Starosta wieruszowski



Pobieranie 10.48 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar10.48 Kb.
...............................................................

(miejscowość i data)

.......................................................................



(nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia)

STAROSTA WIERUSZOWSKI


ZGŁOSZENIE


ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI

Inwestor:

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
na podstawie art. 71 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r. poz. 1409 ze zm.) zgłaszam zamiar zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego (lub jego części):

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................



(wymienić rodzaj obiektu budowlanego, nr ewid. działki, obręb)
określić dotychczasowy sposób użytkowania .............................................................................................

.....................................................................................................................................................................

określić zamierzony sposób użytkowania ...................................................................................................

.....................................................................................................................................................................



.................................................................................

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
Do wniosku należy dołączyć:


  • opis i rysunek określający usytuowanie obiektu – 3 egz. (na kopii mapy zasadniczej 1:500 lub 1:1000);

  • oświadczenie o prawie do nieruchomości na cele budowlane wg art. 32 ust. 4 pkt. 2 ustawy - Prawo budowlane – druk AB-0;

  • zaświadczenie Wójta (Burmistrza) o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania z planem miejscowym (a w przypadku braku planu miejscowego - ostateczną decyzję o warunkach zabudowy lub ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego);

  • ekspertyzę techniczną (wykonaną przez osobę posiadającą upr. bud. bez ograniczeń odpowiedniej specjalności, w przypadku działalności zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, hig. - sanitarne ochrony środowiska, bądź wielkość lub układ obciążeń – 3 egz.;

  • upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu i na rzecz inwestora (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis).


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna