Szpital Powiatowy im dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem



Pobieranie 332.29 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar332.29 Kb.


Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem

 ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane

 http://www.szpital-zakopane.pl tel. (+48 18) 20–120–21

 e-mail: szpital_zakopane@wp.pl fax (+48 18) 20–153–51



Znak sprawy: ZP / 16 / 15






Załącznik numer 1
............................................ dnia ......................... 2015 roku

OFERTA

PRZETARGOWA

Odpowiadając na ogłoszone postępowanie przetargowe prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego przez Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem na: „Dostawę odczynników wraz z dzierżawą systemu automatycznego do identyfikacji i określania lekowrażliwości szczepów oraz podłoży i testów do diagnostyki mikrobiologicznej dla potrzeb Szpitala Powiatowego w Zakopanem” zgodnie z wymaganiami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia składam niniejszą ofertę





        1. Niniejszą ofertę składam jako samodzielny Wykonawca *

        2. Niniejszą ofertę składamy wspólnie zgodnie w warunkami określonymi

w punkcie 13.6. SIWZ *
* niepotrzebne skreślić
W przypadku wyboru punktu 1) poniżej należy podać dane Wykonawcy

W przypadku wyboru punktu 2) powyżej, tj. składania oferty wspólnej przez dwóch lub więcej Wykonawców (konsorcjum Firm), poniżej należy podać dane pełnomocnika (lidera konsorcjum) zgodnie z warunkami określonymi w punkcie 13.6.5) SIWZ

Nazwa Wykonawcy: .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Adres siedziby: ul. .............................................. miejscowość: ………………..………….
kod: ............................................ województwo: ……………………………
Nr telefonu: ................................................... Nr faksu: .......................................
NIP: ................................................... Regon: .......................................
e-mail: ................................................... www: .......................................
Wszelką korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na powyższy adres

oraz podane dane.



PAKIET – NR 1
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ w zakresie Pakietu Nr 1 za całkowitą łączną cenę wszystkich odczynników laboratoryjnych + dzierżawę przez 12 miesiące analizatora w wysokości:

......................................... , ........... złotych brutto

(słownie: ............................................................................................................................................................................................................. )

Powyższa cena zawiera doliczony zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami podatek VAT, który na datę złożenia oferty wynosi .......... %



Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za:


Lp

Rodzaj asortymentu

Producent / Nazwa handlowa / Nr katalogowy

Ilość

szt./op.

Cena jedn. netto

Wartość netto

Vat

w %

Wartość brutto

1.

Test do identyfikacji grzybów drożdżopodobnych




80













2.

Test do identyfikacji pałeczek fermentujących i niefermentujących




1200













3.

Test do identyfikacji ziarenkowców G+




600













4.

Test do identyfikacji beztlenowców




100













5.

Test do identyfikacji Haemophilus i Neisseria




20













6.

Test do oznaczenia lekowrażliwości pałeczek fermentujących i niefermentujących w oparciu o MIC




1600













7.

Test do oznaczenia lekowrażliwości ziarenkowców G+ w oparciu o MIC




1200













8.

Test do oznaczenia lekowrażliwości grzybów drożdżopodobnych w oparciu o MIC




40













9.

Niezbędne materiały dodatkowe i sprzęt do odczytu testów:



























RAZEM

wartość netto i btutto








UWAGA !!!

W punkcie 9 niniejszej tabeli Wykonawcy są zobowiązani uwzględnić cenę wszystkich innych niezbędnych do wykonania danego badania produktów (niezbędne materiały i sprzęt).
Oferuję dzierżawę systemu automatycznego do identyfikacji i określenia lekowrażliwości szczepów za okres 1 miesiąca w wysokości:

......................................... , ........... złotych brutto

(słownie: ................................................................................................................................................................................................................ )

Powyższa cena zawiera doliczony zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami podatek VAT, który na datę złożenia oferty wynosi .......... %



Oferuję (Oferujemy)* dostawę następującego systemu automatycznego do identyfikacji i określenia lekowrażliwości szczepów:
Producent/Firma: ............................................................................................

Urządzenie typ/model: ............................................................................................

Kraj pochodzenia: ..........................................

Rok produkcji: ..........................................

Miejsce serwisu (adres): …........................................................................................

Nazwa zakładu serwisowego: ………………………………....…….…………………………..



Oferuję (Oferujemy)* dostarczyć analizator automatyczny do identyfikacji i określenia lekowrażliwości szczepów

o następujących parametrach technicznych i jakościowych:


Lp

Parametry wymagane

Oferowane parametry

Należy opisać TAK / NIE

oraz ewentualnie w przypadku oferowania parametru innego niż wymagany prócz wskazania TAK należy szczegółowo opisać parametr

1.

Oferowany asortyment od producentów z certyfikatem ISO 13485 oraz ISO 9001




2.

Minimum 30 komór inkubacyjno-pomiarowych




3.

Rok produkcji aparatu nie starszy niż z 2010 roku




4.

Napełnianie testów, inkubacja, odczyt, usuwanie testów w obrębie jednego aparatu




5.

Możliwość automatycznej identyfikacji następujących drobnoustrojów:

  • pałeczki Gram (-) fermentujące i niefermentujące

  • ziarenkowce Gram (+)

  • maczugowce

  • bakterie beztlenowe

  • drobnoustroje z rodzaju Neisseria, Haemophilus

  • grzyby drożdżopodobne




6.

Możliwość automatycznego określenia lekowrażliwości ziarenkowców Gram (+), pałeczek Gram (-), bakterii beztlenowych i grzybów




7.

Możliwość automatycznego wykrywania następujących mechanizmów oporności bakterii: MRSA, MRCNS, GISA, VRSA, MLSB, HLAR, VRE, ESBL, MBL, KPC, AmpC




8.

Alarmowanie o nietypowych mechanizmach oporności




9.

Możliwość interpretacji wyników z podaniem wskazówek terapeutycznych




10.

Wymagane bezpłatne zagwarantowanie aktualizacji oprogramowania zgodnie z najnowszymi wymaganiami EUCAST i zaleceniami Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii




11.

Zestaw antybiotyków i stężeń zgodnie z zaleceniami EUCAST




12.

Wymagany program statystyczno – epidemiologiczny dla monitorowania zakażeń szpitalnych




13.

Możliwość archiwizacji danych




14.

Program kontroli jakości aparatu będący częścią systemu




15.

Zapewnienie w ciągu trwania umowy uczestnictwa w 1 kontroli międzynarodowej w zakresie identyfikacji i lekowrażliwości drobnoustrojów tlenowych




16.

Oprogramowanie kompatybilne z programem lab-bit dla laboratorium mikrobiologicznego oraz podłączenie aparatu do systemu lab-bit na koszt wykonawcy




17.

Karty identyfikacyjne oraz do lekowrażliwości pakowane pojedynczo; szczelnie zamykane bez możliwości kontaminacji




18.

Daty ważności dla testów minimum 6 miesięcy




19.

Autoryzowany serwis na terenie Polski, dostępny telefonicznie 24 h




20.

Czas realizacji serwisu oraz wykonanie naprawy analizatora w okresie trwania dzierżawy maksymalnie w terminie 3 dni roboczych licząc od chwili zgłoszenia usterki




21.

Bezpłatny serwis gwarancyjny obejmujący w szczególności naprawę i wymianę części zużywalnych w trakcie eksploatacji analizatora




22.

Zagwarantowanie urządzenia stabilizującego napięcie – UPS w celu zapewnienia prawidłowej pracy analizatora




23.

Bezpłatne szkolenie w zakresie obsługi aparatu w siedzibie zamawiającego – 1 dzień roboczy




24.

Zamawiający zastrzega, a Wykonawca składają ofertę przetargową oświadcza, że oferowane produkty posiadają:

  • deklarację zgodności CE dla urządzenia oraz testów,

  • certyfikat jakości dla każdej nowej serii odczynników,

  • karty charakterystyki produktów,

  • karty charakterystyki substancji niebezpiecznych (jeśli dotyczy),

  • specyfikację techniczną dla aparatu,

  • paszport techniczny,

  • instrukcję obsługi w języku polskim,

  • materiały informacyjne dla testów.





Oświadczam, że oferowane powyżej urządzenie jest kompletne oraz gotowe do użytkowania bez konieczności ponoszenia przez Zamawiającego żadnych dodatkowych kosztów.
Określam termin wykonania każdorazowej dostawy częściowej w terminie ……. dni (max. 3 dni)

licząc od dnia przesłania zamówienia częściowego.
PAKIET – NR 2
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ w zakresie Pakietu Nr 2 za całkowitą łączną cenę wszystkich odczynników laboratoryjnych w wysokości:

......................................... , ........... złotych brutto

(słownie: ................................................................................................................................................................................................................ )

Powyższa cena zawiera doliczony zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami podatek VAT, który na datę złożenia oferty wynosi .......... %



Na wynagrodzenie, o którym mowa wyżej w szczególności składa się wynagrodzenie za:


Lp

Rodzaj asortymentu

Producent / Nazwa handlowa / Nr katalogowy

Jm

Ilość

szt./op.

Cena jedn. netto

Wartość netto

Vat

w %

Wartość brutto

I. Paski gradientowe MIC oraz krążki antybiotykowe do oznaczania lekowrażliwości szczepów, akcesoria

1.

Paski gradientowe MIC




---

150













2.

Paski z gradientem stężeń dla mechanizmów oporności




---

100













3.

Krążki antybiotykowe




5 x 50

100













II. Testy, podłoża i odczynniki do manualnej diagnostyki mikrobiologicznej. Szczepy wzorcowe, akcesoria

Podłoża standardowe

1.

Columbia agar z krwią baranią




---

7000













2.

Podłoże wybiórcze ułatwiające wzrost bakterii Gram (+)/ CNA




---

200













3.

Podłoże Mueller Hinton z KK+NAD




---

600













4.

Podłoże Mueller Hinton z 5% krwią baranią




---

40













5.

Podłoże Mueller Hinton do badania lekowrażliwości




---

2500













6.

BHI agar z wankomycyną (6 μg)




---

40













7.

Gardnerella selektywna z krwią ludzką




---

700













8.

Podłoże czekoladowe selektywne do izolacji Haemophilus




---

600













9.

Podłoże do posiewu CLED/MC




---

200













10.

Sabourauda agar z gentamycyną i chloramfenikolem




---

700













11.

Podłoże do hodowli bakterii beztlenowych




---

1500













12.

Podłoże do identyfikacji enterokoków




---

1400













13.

Podłoże Chapmana do identyfikacji gronkowców




---

1400













14.

Podłoże Mac Conkey




---

1400













15.

Bulion tryptozowo-sojowy




---

600













16.

Bulion mózgowo-sercowy




---

1500













17.

Bulion do hodowli bakterii beztlenowych (obecność heminy, wyciąg drożdżowy, witamina K)




---

250













18.

Bulion do hodowli paciorkowców β-hemolizujących (z gentamycyną i kw. nalidyksowym)




---

560













19.

Płytki kontaktowe do badania zanieczyszczeń powietrza i powierzchni




---

40













20.

Kligler iron agar w probówkach w formie słupka




a-50

2













21.

Podłoże do wykrywania indolu




a-50

2













22.

Ehrlicha odczynnik




100 ml

1













23.

Półpłynne podłoże do agarowe w probówkach do wykrywania ruchliwości bakterii




a-50

2













Podłoża chromogenne

1.

Podłoże chromogenne z cefoksytyną w podłożu do identyfikacji MRSA




---

700













2.

Podłoże chromogenne do bezpośredniej identyfikacji mechanizmu oporności ESBL




---

350













3.

Podłoże chromogenne do bezpośredniej identyfikacji mechanizmu oporności KPC




---

60













4.

Podłoże chromogenne do bezpośredniej identyfikacji mechanizmu oporności VRE




---

350













5.

Podłoże chromogenne do bezpośredniej identyfikacji pałeczek z moczu




---

3000













6.

Podłoże selektywne dla pałeczek z rodzaju Pseudomonas




---

100













7.

Podłoże chromogenne do identyfikacji drożdżaków




---

260













Odczynniki do manualnej diagnostyki mikrobiologicznej, szczepy wzorcowe, akcesoria

1.

Test serologiczny dla paciorkowców β-hemolizujących




a-50

2













2.

Test serologiczny dla paciorkowców grupy B




a-50

1













3.

Test serologiczny dla paciorkowców grupy D




a-50

1













4.

Enzym extraction




a-250

1













5.

2% dezoksycholan sodu (sole żółci), probówka 2 ml




---

10













6.

Test do identyfikacji S.aureus




a-100

10













7.

Osocze królicze, liofilizowane pakowane w ampułkach




10x2 ml

5













8.

Szybki test lateksowy do wykrywania antygenów z PMR




a-30

1













9.

System do hodowli beztlenowców – torebki i saszetki




a-10

5













10.

System do hodowli beztlenowców – saszetki




a-10

32













11.

Paski wskaźnikowe dla atmosfery beztlenowej




a-100

2













12.

System do hodowli w podwyższonej atm. CO2 – saszetki




a-10

200













13.

Pojemnik 2.5 l do hodowli w zwiększonych wymaganiach wzrostowych




---

1













14.

Krążki diagnostyczne X




a-50

9













15.

Krążki diagnostyczne V




a-50

9













16.

Krążki diagnostyczne GV




a-50

2













17.

Krążki diagnostyczne BC




a-50

2













18.

Krążki z optochiną




a-50

7













19.

Krążki z bacytracyną




a-50

3













20.

Test cefinazowy




a-50

2













21.

Oxidase reagent




a-50

4













22.

Zestaw do barwienia Grama, w zestawie 4 butelki po 250 ml z dozownikami




op

4













23.

EDTA




2 ml

2













24.

Kwas fenyloboronowy




2 ml

2













25.

Komplet szczepów wzorcowych




---

1
















RAZEM

wartość netto i btutto









Oświadczam (Oświadczamy)* że spełniam poniżesze warunki dodatkowe:


Lp

Parametry wymagane

Oferowane parametry

Należy opisać TAK / NIE

oraz ewentualnie w przypadku oferowania parametru lepszego niż wymagany prócz wskazania TAK należy szczegółowo opisać parametr

1.

Oferowany asortyment od producentów z certyfikatem ISO 13485 oraz ISO 9001




2.

Do każdej serii produktów muszą być dostarczone świadectwa kontroli jakości




3.

Zamawiający zastrzega, a Wykonawca składają ofertę przetargową oświadcza, że oferowane produkty posiadają:

  • karty charakterystyki produktów,

  • karty charakterystyki substancji niebezpiecznych (jeśli dotyczy),

  • każdy z produktów posiada specyfikacje w języku polskim.




I. Paski gradientowe MIC oraz krążki antybiotykowe do oznaczania lekowrażliwości szczepów, akcesoria

1.

Wymagania dla pasków gradientowych MIC:

  • pozytywna opinia Krajowego Ośrodka ds. Lekowrażliwości (KORLD)

  • paski nasycone gradientem stężeń min. 15 rozcieńczeń antybiotykowych

  • testy w formie pasków pakowanych w blistry

  • każdy pasek musi posiadać wyraźnie nadrukowany stały, międzynarodowy skrót nazwy antybiotyku i wartości stężenia, zgodnie z zaleceniami EUCAST

  • termin ważności nie może być krótszy niż 12 miesięcy (licząc od dnia dostarczenia danej partii towaru)

  • do każdej serii dostarczonych pasków należy dostarczyć świadectwo kontroli jakości




2.

Wymagania dla krążków antybiotykowych:

  • pozytywna opinia Krajowego Ośrodka ds. Lekowrażliwości (KORLD)

  • każda ampułka z krążkami pakowana w oddzielny, hermetycznie zamknięty blister z pochłaniaczem wilgoci, oznaczonym nadrukiem zawierającym nazwę producenta, nazwę i stężenie leku, nr serii oraz termin ważności (za blister zamawiający uważa opakowanie wykonane z trwałego, przeźroczystego wytłaczanego plastiku, zabezpieczone od spodu folią aluminiową lub plastikiem; nie dopuszcza się innych form hermetycznego opakowania)

  • wszystkie krążki muszą posiadać identyczne warunki przechowywania: od -200C do + 80C

  • krążki o średnicy 6 mm

  • każdy pojedynczy krążek musi zawierać dwustronne, międzynarodowe, nie zmieniające się oznaczenie i stężenie (w μg) antybiotyku zgodnie z zaleceniami EUCAST

  • termin ważności min. 24 miesiące (licząc od dnia dostarczenia towaru)

  • do każdej serii dostarczonych krążków należy dołączyć świadectwo kontroli jakości, które powinno zawierać: nazwę producenta oraz antybiotyku, stężenie, numer serii, datę ważności, kontrolę stężenia antybiotyku w krążku, kontrolę szczepami wzorcowymi wraz ze strefami podanymi w milimetrach dla każdego szczepu kontrolnego




3.

Wykonawca zapewni na czas trwania umowy 2 dyspensery kompatybilne z krążkami antybiotykowymi;

dyspenser: 6 komorowy (90 mm) i 8 komorowy (90 mm)






4.

Zamawiający zastrzega, a Wykonawca składają ofertę przetargową oświadcza, że oferowane produkty posiadają:




5.

Zamawiający zastrzega, a Wykonawca składają ofertę przetargową oświadcza, że w swojej ofercie posiada (w minimalnym zakresie) następujące rodzaje:

a) pasków gradientowych:



  • Penicylina, Cefotaksym, Ceftazydym, Imipenem, Meropenem, Wankomycyna, Teikoplanina, Kolistyna

b) krążków antybiotykowych:

  • Amikacin 30, Amoxicillin/clavulanic acid 3, Amoxicillin/clavulanic acid 30, Ampicillin 2, Ampicillin 10, Aztreonam 30, Cefaclor 30, Cefepime 30, Cefotaxime 5, Cefotaxime 30, Cefotaksym/ kw.klaw. 30/10, Cefoxitin 30, Ceftazidime 10, Ceftazidime 30, Ceftazydym/kw.klawu.30/10, Ceftriaxone 30, Cefuroxime sodium 30, Cephalexin 30, Chloramphenicol 30, Ciprofloxacin 5, Clindamycin 2, Ertapenem 10, Erythromycin 15, Fusidic Acid 10, Gentamycin 10, Gentamycin 30, Imipenem 10, Kwas nalidyksowy 30, Levofloxacin 5, Linezolid 10, Meropenem 10, Metronidazol 5, Moxifloxacin 5, Mupirocin 200, Netilmicin 10, Nitrofurantoin 100, Norfloxacin 10, Oxacillin 1, Penicillin G 1, Piperacillin 30, Piperacillin/Tazobactam 36, Dalfopristin/Quinupristin 15, Rifampicin 5, Streptomycin 300, Sulbactam/Ampicillin 1:1 20, Sulphonamide 300, Teicoplanin 30, Temocylina 30, Tetracycline 30, Ticarcillin 75, Ticarcillin/Clavulanic Acid 85, Tigecycline 15, Tobramycin 10, Trimethoprim 5, Trimethoprim/sulphamethoxazole 25, Vancomycin 5.




II. Testy, podłoża i odczynniki do manualnej diagnostyki mikrobiologicznej. Szczepy wzorcowe, akcesoria

1.

Wymagania dla podłoży na płytkach

  • każda płytka oznaczona czytelnym nadrukiem zawierającym informację minimum: nazwa podłoża, seria, godz. rozlania, termin ważności; nadruk umieszczony na części płytki związanej z podłożem – nie na wieczku

  • termin ważności dla podłóż gotowych: 6-8 tygodni licząc od daty dostawy, dla pożywek z krwią min 4 tygodnie

  • podłoża do oznaczania lekowrażliwości – pozytywna opinia Krajowego Ośrodka ds. Lekowrażliwości (KORLD)

  • możliwość zwrotu przerośniętych i wadliwych płytek

  • wszystkie podłoża chromogenne muszą pochodzić od jednego producenta, muszą posiadać kolorowe ulotki w języku polskim oraz metodykę wykonania badania

  • do każdej serii dostarczonych odczynników należy dołączyć świadectwo kontroli jakości




2.

Wymagania dla szczepów wzorcowych:

  • dołączony Certyfikat Jakości zawierający dane dotyczące tożsamości i pochodzenia szczepu oraz liczby pasaży

  • szczepy kontrolne z kolekcji ATCC zgodnie z zaleceniami EUCAST

  • szczepy liofilizowane, maksymalnie z 4 pasażu, wszystkie szczepy od jednego producenta

  • termin ważności szczepów wzorcowych min. 3/5 maksymalnego terminu ważności, licząc od daty dostawy

  • niezbędne dołączenie metodyki postępowania ze szczepami bakteryjnymi

  • wykonawca zapewni system do bankowania szczepów (zestaw fiolek z perełkami do przechowywania szczepów w głębokim zamrożeniu)





Określam termin wykonania każdorazowej dostawy częściowej w terminie ……. dni (max. 3 dni)

licząc od dnia przesłania zamówienia częściowego.


      1. Oświadczam(y), że zgodnie z postanowieniami art. 91 ust. 3a ustawy PZP wybór niniejszej oferty nie prowadzi* / prowadzi* do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług (tzw. odwrócony podatek VAT).

* Niepotrzebne skreślić
Jeżeli wybór niniejszej oferty prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego Wykonawcy są zobowiązani wypełnić poniższą cześć niniejszego punktu.
Jednocześnie wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………


W przypadku jeżeli wybór niniejszej oferty prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Wykonawca składając ofertę cenową (o ktrej mowa na wstępie niniejszego punktu), wskazuje jej wartość bez kwoty podatku.
Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami.



      1. Oświadczam(y), że składając niniejszą ofertę, warunki określone przez Zamawiającego w SIWZ spełniam(y) samodzielnie* / spełniam(y) w oparciu o art. 26 ust. 2b ustawy PZP tj. o potencjał innych podmiotów* i oświadczam(y) że będą one brały udział w realizacji części zamówienia* / nie będą brały udziału w realizacji zamówienia*.

* Niepotrzebne skreślić



  1. Oświadczam(y), że cena realizacji zamówienia zawiera wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, które Zamawiający zobowiązany jest ponieść w związku z prawidłowym wykonaniem zamówienia.




  1. Oświadczam(y), że wykonam(y) zamówienie sukcesywnie w terminie 12 miesięcy.




  1. Oświadczam(y) zgodnie z art. 44 ustawy Pzp, że spełniam(y) warunki udziału w przedmiotowym postępowaniu określone w SIWZ oraz że zapoznałem się z treścią SIWZ (w tym z projektem umowy) i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz że otrzymałem informacje konieczne do właściwego przygotowania oferty.




  1. Oświadczam(y), że uważam(y) się za związany(ch) niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.




  1. Oświadczam(y), że akceptuje(my) załączony do SIWZ projekt umowy.




  1. Zobowiązuje(my) się w przypadku wybrania oferty do zawarciu umowy na określonych w nim warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.




  1. Wadium przetargowe do Pakietu Nr …………………….. w wysokości ………………….. zł wnieśliśmy w dniu .......................... 2015 roku w formie ............................................ .




  1. Oświadczam(y), że (w przypadku wniesienia wadium w gotówce) wpłacone wadium należy zwrócić przelewem na konto w Banku …………………………………………………………. na rachunek Nr: ………………………………………………………………….………...




  1. Wszystkie strony naszej oferty, łącznie ze wszystkimi załącznikami są ponumerowane oraz parafowane i całą oferta składa się z .................. stron.




  1. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty i oświadczenia:




  • ..................................................

  • ..................................................

  • ..................................................

  • ..................................................

  • ..................................................

  • ..................................................

  • ..................................................

  • ..................................................

  • ..................................................

..............................................................

( podpis osoby / osób upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy )



Informacja dla Wykonawcy:
Formujarz oferty musi być podpisany przez osobę bądź osoby uprawnione do reprezentowania Firmy i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającym prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę.

Załącznik numer 2


........................................ dnia ..................................

.........................................................

Pieczęć Wykonawcy

Oświadczenie

W ZAKRESIE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UCZESTNICTWA W PRZETARGU
W zakresie złożenia oświadczenia potwierdzającego spełnienie warunków udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: „Dostawę odczynników wraz z dzierżawą systemu automatycznego do identyfikacji i określania lekowrażliwości szczepów oraz podłoży i testów do diagnostyki mikrobiologicznej dla potrzeb Szpitala Powiatowego w Zakopanem, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy, Oświadczam* (Oświadczamy)*, że spełniam warunki dotyczące:


      1. Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,

      2. Posiadania wiedzy i doświadczenia,

      3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,

      4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej.


* niepotrzebne skreślić

.............................................................

( podpis osoby / osób upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy )

Załącznik numer 3
........................................ dnia ...............................

.........................................................

Pieczęć Wykonawcy

Wykaz

WYKONANYCH, A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIĄGŁYCH RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH, GŁÓWNYCH DOSTAW

Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (odpowiadający wymogom określonym w punkcie 9.1.2) SIWZ )




1.

Przedmiot wykonanej dostawy




Podmiot, na rzecz którego dostawa została wykonana




Data wykonania dostawy (od / do)




Wartość wykonanej dostawy w zł brutto




2.

Przedmiot wykonanej dostawy




Podmiot, na rzecz którego dostawa została wykonana




Data wykonania dostawy (od / do)




Wartość wykonanej dostawy w zł brutto





powtórzyć tabelę w odpowiedniej ilości

Do wykazu zostały dołączone dowody czy te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (zgodnie z wymogami określonym w punkcie 9.1.2) SIWZ).


.............................................................

( podpis osoby / osób upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy )

Załącznik numer 4


........................................ dnia ..................................

.........................................................

Pieczęć Wykonawcy

Oświadczenie

W ZAKRESIE BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z PRZETAREGU

W zakresie złożenia przez Wykonawcę oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia z postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: „Dostawę odczynników wraz z dzierżawą systemu automatycznego do identyfikacji i określania lekowrażliwości szczepów oraz podłoży i testów do diagnostyki mikrobiologicznej dla potrzeb Szpitala Powiatowego w Zakopanem”, Oświadczam* (Oświadczamy)*, że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy PZP.



* niepotrzebne skreślić

.............................................................

( podpis osoby / osób upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy )

Załącznik numer 5
........................................ dnia ..................................

.........................................................

Pieczęć Wykonawcy


Informacja


W ZAKRESIE PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ


Mając na uwadze wymagania określone w punkcie 17 przedmiotowej SIWZ

Informuję* (Informujemy)*, że:


1. Nie należę do żadnej grupy kapitałowej *
bądź
2. Należę do grupy kapitałowej i jednocześnie składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.): *
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(należy dokładnie opisać listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej)


* niepotrzebne skreślić

.............................................................

( podpis osoby / osób upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy )

Załącznik numer 6
........................................ dnia ..................................

.........................................................

Pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie

W ZAKRESIE PODWYKONAWCÓW

Mając na uwadze wymagania określone w punkcie 18 przedmiotowej SIWZ

Oświadczam* / Oświadczamy*, że:

1. W przypadku zamiaru powierzenia przez Wykonawcę części zamówienia podwykonawcy, Zamawiający żąda wskazania przez Wykonawcę części zamówienia, której wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcy:*


...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(należy dokładnie opisać zakres prac, którego wykonanie zamierza się powierzyć podwykonawcy)


2. W przypadku powoływania się przez Wykonawcę na zasoby innych podmiotów w celu potwierdzenia spełnienia wymaganych warunków, Zamawiający żąda podania przez Wykonawcę nazw (firm) podwykonawców, na których zasoby wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1*


...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(należy dokładnie opisać nazwy (firm) podwykonawców)



* niepotrzebne skreślić

.............................................................

( podpis osoby / osób upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy )





©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna