Tamara Pawlaczyk-Kamieńska Nowe propozycje leczenia próchnicy zębów mlecznych



Pobieranie 50.5 Kb.
Data03.05.2016
Rozmiar50.5 Kb.
Tamara Pawlaczyk-Kamieńska

Nowe propozycje leczenia próchnicy zębów mlecznych


A novel approach of dental caries treatment in the primary dentition

Klinika Stomatologii Dziecięcej

Katedra Stomatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka

Adres autorów:

ul. Bukowska 70, 60 – 812 Poznań

tel.: 061 854 70 53, fax.: 061 854 70 59



e-mail: tamara_pawlaczyk@wp.pl
Streszczenie

W pracy przedstawiono nowatorskie terapeutyczne metody postępowania z zębami mlecznymi dotkniętymi chorobą próchnicową. Na podstawie piśmiennictwa opisano nieinwazyjne procedury lecznicze, zalecane przy braku współpracy pacjenta, które oparte są między innymi na przestrzeganiu prawidłowych zachowań prozdrowotnych. Uwzględniono również jednoetapową metodę częściowego opracowania głębokiego ubytku próchnicowego oraz technikę Hall.


Słowa kluczowe: leczenie próchnicy, zęby mleczne, technika Hall, częściowe usunięcie próchnicy

Abstract


The aim of this article is to present the novel options of managing carious primary teeth. Recommended to non-cooperative children non-operative managements, which are based on correct health-seeking behaviour, has been reviewed in the literature. One step treatment of deep carious lesions by incomplete excavation and the Hall technique is also described.

Key words: caries treatment, primary teeth, Hall technique, partial caries removal

Leczenie próchnicy w uzębieniu mlecznym nadal stwarza wiele problemów. Z jednej strony często jest ono trudne, ze względu na brak współpracy ze strony dziecka bądź zgody rodziców, a z drugiej na dylematy dotyczące diagnostyki stanu miazgi oraz wyboru techniki opracowania ubytku, a także metod oraz materiałów stosowanych do odbudowy utraconych tkanek zęba.

Zawsze pierwszym etapem postępowania stomatologicznego powinno być bardzo dokładne przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na określenie osobniczego ryzyka próchnicy w oparciu o istniejące czynniki wpływające aktualnie, a także w przyszłości, na rozwój tej choroby. W wywiadzie uwzględnić należy więc takie zachowania prozdrowotne jak: rodzaj stosowanej diety, higiena jamy ustnej, stosowanie związków fluoru oraz kontrola stomatologiczna. Na podstawie danych uzyskanych z badania podmiotowego oraz przeprowadzonego badania klinicznego ustala się zindywidualizowany plan leczenia, który powinien uwzględniać zarówno potrzeby lecznicze dziecka jak i możliwość zaakceptowania zaproponowanego przez niego postępowania [3, 4, 8, 11].

Tradycyjna metoda leczenia próchnicy zębów mlecznych polega na całkowitym usunięciu próchnicowo zmienionych tkanek z następowym wypełnieniem ubytku materiałem plastycznym. W przypadku ubytków wielopowierzchniowych bądź zębów po leczeniu endodontycznym zaleca się odbudowę zniszczonej korony zęba mlecznego za pomocą prefabrykowanej korony stalowej. W celu przeprowadzenia zabiegu w sposób jak najmniej bolesny dla dziecka zabieg można wykonać w znieczuleniu miejscowym [1].

Niekiedy jednak ograniczona współpraca ze strony małego pacjenta, a także brak zgody ze strony rodziców, nie pozwala na realizację takiego planu postępowania. W tych przypadkach, jeżeli w badaniu klinicznym nie stwierdza się jakichkolwiek objawów patologicznych wymagających natychmiastowej interwencji, celem postępowania powinno być uniknięcie typowej terapii do czasu, kiedy dziecko będzie w stanie ją zaakceptować. Zaleca się zatem postępowanie nieinwazyjne, które umożliwi stopniowe przyzwyczajanie małego pacjenta do bardziej skomplikowanego leczenia, jakim będzie w przyszłości uszczelnianie bruzd czy opracowywanie ubytków próchnicowych. Celem tej metody jest zatem obniżenie ryzyka próchnicy poprzez wprowadzenie prawidłowych nawyków dietetycznych, regularnego i efektywnego szczotkowania zębów, stosowania fluoru w odpowiedniej postaci oraz regularnych kontrolnych wizyt stomatologicznych. Istotą takiego działania jest ingerencja w biofilm płytki bakteryjnej [3, 4].

Kluczowym elementem postępowania nieinwazyjnego jest zatem edukacja prozdrowotna. W tym celu należy rodzicom oraz dziecku przeprowadzić (dostosowany do wieku dziecka) instruktaż higieny jamy ustnej, który obejmuje zarówno sposób szczotkowania zębów jak i wybór odpowiedniej szczoteczki oraz pasty do zębów. Poprzez skutecznie przeprowadzony zabieg szczotkowania zębów uzyskuje się nie tylko usunięcie płytki nazębnej z powierzchni zębów, ale również wpływa na jej metabolizm [3, 8, 9].

Niezbędnym elementem profilaktyki choroby próchnicowej jest także wykształcenie prawidłowych nawyków dietetycznych, w czym może być bardzo pomocne zastosowanie kalendarza żywieniowego. Pozwoli on na przeanalizowanie dotychczas stosowanej diety, którą następnie należy omówić z rodzicami oraz zalecić ukierunkowane zmiany w sposobie odżywiania.

Metoda nieinwazyjnego postępowania w przypadku próchnicy zębów mlecznych obejmuje również, przeprowadzane w warunkach gabinetu stomatologicznego, zabiegi profilaktyczne, takie jak profesjonalne usunięcie złogów nazębnych oraz aplikacja związków fluoru (np. w postaci lakieru fluorowego). Wizyty kontrolne, które mają na celu ocenę stanu uzębienia oraz higieny jamy ustnej, kontrolę stosowanej diety, wykonanie profesjonalnych zabiegów higienicznych i profilaktycznych należy wykonywać nie rzadziej niż co 3 miesiące. Celem tych wizyt jest także stopniowe przyzwyczajanie pacjenta do warunków gabinetu stomatologicznego i proponowanych procedur profilaktycznych, a w przyszłości leczniczych [3, 4, 8].

Program intensywnej profilaktyki może być stosowany tak długo, jak długo będzie przynosił oczekiwane rezultaty, tzn. dopóki nie wystąpią jakiekolwiek objawy patologiczne, bądź do czasu gdy współpraca pacjenta umożliwi przeprowadzenie leczenia tradycyjnego. Jest rzeczą oczywistą, szczególnie u młodszych dzieci, że w metodzie tej niezbędna jest współpraca i zaangażowanie rodziców. Należy mocno podkreślić, iż powodzenie postępowania zapobiegawczego zależy głównie od nich poprzez dbanie o staranność i systematyczność wykonywania zabiegów higienicznych oraz rygorystyczne przestrzeganie zasad prawidłowej diety ze szczególnym uwzględnieniem unikania spożywania produktów kariogennych [3, 8].

Jeżeli współpraca ze strony dziecka umożliwia przeprowadzenie zabiegu leczniczego, pojawiają się następne pytania - jaką należy zastosować technikę opracowania ubytku próchnicowego, czy konieczne jest usunięcie całej próchnicowo zmienionej zębiny, a w końcu jakim materiałem odbudować ubytek?

Celem leczenia próchnicy w uzębieniu mlecznym jest utrzymanie w jamie ustnej zęba bez objawów patologicznych, do czasu jego fizjologicznej wymiany. Uznając to założenie wydaje się, iż głównie wskazane jest zachowanie zdrowej miazgi.



Tradycyjna metoda postępowania z chorobą próchnicową polega na całkowitym usunięciu zmienionych procesem patologicznym zmineralizowanych tkanek zęba z zachowaniem zdrowej, dobrze zmineralizowanej zębiny. Jednak w przypadku istnienia głębokiego ubytku próchnicowego, całkowite jego opracowanie związane jest z ryzykiem obnażenia miazgi. W celu zminimalizowania wystąpienia takiego powikłania zaleca się tzw. postępowanie dwuetapowe. Na pierwszej wizycie ubytek zostaje częściowo opracowany (z pozostawieniem próchnicowo zmienionej zębiny na jego dnie) i wypełniony opatrunkiem leczniczym. Na kolejnej (po 6-8 tygodniach), po usunięciu opatrunku, ubytek opracowuje się całkowicie. Liczne badania dowiodły, iż pod szczelnym wypełnieniem czasowym dochodzi do obumarcia bakterii próchnicotwórczych, remineralizacji pozostawionej zainfekowanej i zdemineralizowanej zębiny oraz odkładania zębiny reparacyjnej. W związku z tym uważa się, że ryzyko obnażenia miazgi podczas drugiego etapu opracowywania ubytku jest mniejsze [1, 4, 11, 14]. Przeprowadzone już przed wielu laty badania Faiborn i wsp. dowiodły, iż po częściowym usunięciu próchnicowo zmienionych tkanek i zastosowaniu pośredniego pokrycia miazgi znacznie obniża się liczba drobnoustrojów, zarówno tlenowych jak i beztlenowych. Autorzy przeprowadzili leczenie zębów mlecznych stosując technikę częściowego opracowania ubytku na pierwszej wizycie z aplikacją opatrunku leczniczego (cementu glass-jonomerowego). Po upływie pięciu miesięcy przeprowadzono drugi etap leczenia, tzn. usunięcie opatrunku leczniczego oraz pozostawionej w pierwszym etapie zainfekowanej zębiny, którą następnie poddano analizie pod kątem gatunku oraz liczebności drobnoustrojów, wykazując znaczne obniżenie liczby [2]. W kolejnych dziesięcioleciach podobne wyniki otrzymali również inni badacze [9, 10]. Ponadto Maltz i wsp. zaobserwowali reminalizację zębiny zajętej próchnicą i zahamowanie rozwoju choroby w zębie mlecznym [10]. Biorąc pod uwagę powyższe wyniki badań oraz cel, którym jest uniknięcie rozwoju choroby i jej powikłań z jednej strony, z drugiej zaś skomplikowanej terapii stomatologicznej (przeprowadzenie zabiegu pulpotomii czy pulpectomii), można powiedzieć, iż nie ma konieczności ponownego otwierania ubytku w celu jego całkowitego oczyszczenia. Niezbędnym natomiast warunkiem jest szczelność materiału odbudowującego. Na tych podstawach opiera się jednoetapowa technika „częściowego usunięcia próchnicowo zmienionych tkanek”. Metoda ta polega na całkowitym usunięciu próchnicowo zmienionej zębiny z bocznych ścian ubytku z pozostawieniem zainfekowanej tkanki na ścianie dokomorowej. Pozostawiona zdemineralizowana, zainfekowana zębina zostaje następnie szczelnie przykryta materiałem odbudowującym. Podczas opracowywania ubytku należy szczególnie zwrócić uwagę na usunięcie chorobowo zmienionej zębiny ze ścian bocznych, gdyż pozostawienie w tych miejscach tkanek próchnicowych mogłoby niekorzystnie wpływać na retencję wypełnienia oraz szczelność połączenia twarde tkanki zęba – materiał odbudowujący.

Ważnym etapem, mającym wpływ na powodzenie zastosowanej metody leczenia, ma także technika aplikacji oraz rodzaj zastosowanego materiału odbudowującego, gdyż niezbędnym warunkiem jest szczelne wypełnienie ubytku, które zabezpiecza przed mikroprzeciekiem.

Uzasadnieniem wprowadzenia tego sposobu terapii jest zaobserwowane zakłócenie metabolizmu drobnoustrojów próchnicotwórczych, które dzięki szczelnemu wypełnieniu obumierają odizolowane od źródła pożywienia. Udowodniono, że proponowana jednoetapowa metoda „częściowego usunięcia próchnicowo zmienionych tkanek” jest techniką mniej inwazyjną, mniej skomplikowaną i lepiej tolerowaną prze małego pacjenta. [2, 4, 8, 9, 10, 11, 12]. Wśród nich praca Riberio i wsp. była poświęcona ocenie i porównaniu wyników dwóch jednoetapowych technik opracowania ubytku próchnicowego: metody całkowitego opracowania ubytku oraz metody częściowego usunięcia próchnicy. U dzieci w wieku 7-11 lat autorzy przeprowadzili leczenie 48 zębów trzonowych mlecznych, w których zdiagnozowano głęboką próchnicę. Część zębów była leczona z zastosowaniem techniki całkowitego, a część za pomocą techniki częściowego usunięcia próchnicy (całkowite usunięcie próchnicowo zmienionych tkanek z połączenia szkliwno-zębinowego i częściowe z pozostałej jamy ubytku). Po ok. roku od przeprowadzonego leczenia, tuż przed okresem fizjologicznej wymiany zębów, 40 z nich zostało usuniętych (po 20 z każdej grupy) i oceniano radiologicznie oraz za pomocą mikroskopu elektronowego pod kątem retencji i szczelności brzeżnej materiału, a także stanu miazgi. Wyniki badań nie wykazały istotnej różnicy pomiędzy obiema grupami, tzn. nie stwierdzono różnic pomiędzy dwoma zastosowanymi technikami leczenia [13].

Problemem klinicznym w leczeniu próchnicy zębów mlecznych jest też możliwość właściwego odbudowania zmineralizowanych tkanek zęba utraconych w wyniku choroby. Stosowane materiały mają rekonstruować utracone tkanki, szczelnie wypełnić ubytek, ale przy tym nie mogą ograniczać fizjologicznego rozwoju. Duże trudności stwarzają przede wszystkim zęby z ubytkami obejmującymi kilka powierzchni oraz zęby po leczeniu endodontycznym. Jak dotąd, w tych przypadkach, najbardziej efektywnym, zapewniającym największą trwałość, choć nieestetycznym sposobem odbudowy zębów mlecznych są prefabrykowane korony stalowe [1].

Tradycyjne standardy postępowania w przypadku stosowania koron stalowych obejmują: podanie znieczulenia miejscowego (ze względu na konieczność pracy w okolicy miękkich tkanek znieczulenie zaleca się również przy opracowywaniu zębów leczonych endodontycznie), usunięcie chorobowo zmienionego szkliwa i zębiny, wypełnienie ubytku cementem glassjonomerowym, odpowiednie przygotowanie zarówno korony klinicznej jak i korony stalowej oraz osadzenie uzupełnienia na cement glassjonomerowy. W pierwszym etapie preparacji zęba trzonowego należy ściąć powierzchnię żującą o ok. 1,5 mm, a następnie oszlifować ściany osiowe (przygotowana korona musi mieć zbieżne ściany, aby możliwe było osadzenie na niej korony stalowej). Właściwy jej rozmiar dobiera się na podstawie szerokości mezjalno-dystalnej opracowanego zęba. Po odpowiednim docięciu, dopasowaniu i wypolerowaniu uzupełnienia osadza się ją na cement glassjonomerowy. Taka odbudowa utraconych twardych tkanek zęba obejmująca dwie lub więcej powierzchni jest bardzo trwała, jednak zabieg jest pracochłonny dla lekarza i wymaga dużej cierpliwości ze strony pacjenta [15].

Nowatorską, a zarazem mniej skomplikowaną, zmodyfikowaną metodą leczenia próchnicy trzonowych zębów mlecznych z zastosowaniem stalowych koron prefabrykowanych jest technika Hall. W metodzie tej nie zaleca się jakiegokolwiek opracowania korony klinicznej zęba. Tkanki twarde objęte procesem chorobowym pozostawia się. Nie preparuje się również ścian korony klinicznej (ani ścian osiowych , ani powierzchni żującej). Z ubytku należy usunąć resztki pożywienia. Metoda polega na osadzeniu na cement glassjonomerowy wcześniej przygotowanej, w sposób tradycyjny, korony stalowej. Oczywiście technikę tę można zastosować tylko wtedy, gdy dany ząb nie jest przyczyną dolegliwości bólowych oraz gdy badaniem klinicznym czy radiologicznym nie stwierdza się zmian patologicznych.

Aby zminimalizować ryzyko aspiracji korony stalowej, dziecko podczas zabiegu powinno przebywać w pozycji siedzącej. Należy przygotować odpowiedni rozmiar uzupełnienia, tzn. korona stalowa musi pokrywać wszystkie guzki korony klinicznej, dokładnie przylegać do jej ścian bocznych, a podczas kontroli w jamie ustnej nie powinna przekroczyć równika zęba (w tym miejscu powinna nieco sprężynować, nie osiągając właściwego, ostatecznego położenia). Jeżeli jednak uzupełnienie zostanie przypadkowo osadzone, usunięcie jego może być niemożliwe. W przypadku gdy przestrzeń pomiędzy zębami jest zbyt wąska i uniemożliwia założenie korony stalowej, wówczas zabieg należy odroczyć do następnej wizyty, a tymczasem zastosować elastyczne separatory ortodontyczne. Przed zacementowaniem uzupełnienia zarówno koronę kliniczną jak i koronę stalową należy opłukać oraz wysuszyć. W przypadkach jeżeli ubytek próchnicowy jest głęboki, przed osadzeniem korony można go wypełnić materiałem – cementem glassjonomerowym. Następnie koronę wypełnia się lutującym cementem glassjonomerowym i osadza na zębie prosząc pacjenta o zagryzienie, co spowoduje prawidłowe wprowadzenie korony na miejsce ostateczne. Dziecko powinno wykonań tę czynność samodzielnie i zdecydowanie. Jeżeli jednak odmawia zagryzienia, powinien osadzić ją lekarz poprzez dociśnięcie palcami. Po związaniu materiału lutującego należy dokładnie usunąć jego nadmiary. [5, 6, 7].

Technika Hall jest metodą innowacyjną w dwóch aspektach:

1. korony prefabrykowane osadzane są bez konieczności podania znieczulenia oraz bez jakiejkolwiek preparacji zęba, oraz

2. zmienione próchnicowo tkanki zęba nie zostają usunięte, ale osłania się je cementem galssjonomerowym oraz koroną stalową, i w ten sposób zostają odizolowane od środowiska jamy ustnej [5, 6, 7].

Technika Hall opiera się na założeniu, iż proces próchnicowy może zostać spowolniony, zahamowany a nawet zatrzymany poprzez odizolowanie, kolonizujących tkanki zęba, próchnicotwórczych drobnoustrojów od środowiska jamy ustnej, a więc od aktywnego biofilmu płytki nazębnej [2, 8, 11]. Nie jest zatem wymagane całkowite opracowanie ubytku, usunięcie zainfekowanej zębiny. Niezbędne jest natomiast założenie szczelnego wypełnienia, dzięki czemu zostają one pozbawione substancji odżywczych. Powodzenie techniki Hall zależy więc od zahamowania procesu próchnicowego, co można osiągnąć dzięki dokładanemu osłonięciu pozostawionych tkanek za pomocą korony stalowej. Oczywiście w przypadku, gdy odbudowa zęba nie jest szczelna, drobnoustroje mogą się odżywiać i rozwijać, a proces próchnicowy postępować [2, 6, 7].

Technika Hall nie wymaga jakiegokolwiek opracowania mlecznego zęba. Nie redukuje się więc również powierzchni żującej (w odróżnieniu od tradycyjnej metody osadzania prefabrykowanych koron stalowych). W związku z tym takie uzupełnienia są przyczyną przedwczesnych kontaktów z zębami sąsiednimi, a przez to również podwyższenia wysokości zwarcia. Korony stalowe osadzone na drugich zębach trzonowych mlecznych podnoszą wysokość zwarcia nieznacznie więcej niż korony na pierwszych zębach trzonowych. Jednakże z badań Hall, twórcy techniki, wynika, iż zwykle w przeciągu miesiąca następuje wyrównanie zwarcia. W badaniach przeprowadzonych przez Innes i wsp. wykonano zabieg z użyciem ponad 120 koron stalowych z zastosowaniem techniki Hall. Z wywiadu ukierunkowanego na występowanie niepożądanych objawów, przyczyną których mogły być zbyt wysokie uzupełnienia, wynikało, że żadne z dzieci nie skarżyło się na takie nieprawidłowości, jak zaburzenie zwarcia, trudności w jedzeniu czy też dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego [5, 6, 7].

Badania przeprowadzone przez Evans i wsp. oraz przez Innes i wsp. wykazały, iż leczenie z zastosowaniem techniki Hall jest dobrze akceptowane zarówno przez dzieci jak i ich rodziców, a także przez wykonujących te zabiegi lekarzy stomatologów [6, 7].

Obecnie istnieje więc możliwość wyboru spośród wielu technik postępowania z zębami mlecznymi objętymi chorobą próchnicową. Niezależnie jednak która z metod leczenia zostanie wybrana, zawsze niezbędna jest współpraca rodziców, gdyż to w dużej mierze od nich zależy powodzenie terapii. Konieczne są regularne wizyty kontrolne, których celem będzie ocena stanu uzębienia (ze szczególnym uwzględnieniem stanu i szczelności wypełnień czy uzupełnień), higieny jamy ustnej oraz edukacja prozdrowotna rodziców i dziecka. Takie postępowanie przyczyni się do obniżenia ryzyka próchnicy zębów i jej powikłań, pozwoli na uniknięcie zabiegów skomplikowanych, często nieprzyjemnych i bolesnych, a także umożliwi wzrost akceptacji przez dziecko leczenia stomatologicznego. Przy podejmowaniu decyzji o wyborze metody leczenia próchnicy zębów mlecznych należy pamiętać, iż nadrzędnym celem postępowania jest zachowanie pełnego uzębienia mlecznego, bez jakichkolwiek objawów patologicznych, aż do okresu fizjologicznej jego wymiany.



Piśmiennictwo

  1. Cameron AC, Widmer RP: Stomatologia dziecięca. Wydanie pierwsze polskie pod red. U. Kaczmarek. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner. Wrocław 2005.

  2. Faibourn DR, Chabeneau GT, Loesche WJ: Effect if improved Dycal and URM on bacteria in deep caries lesion. JADA 1980, 100(4), 547-552.

  3. Foley J, Evans D, Blacwell A: Partial caries removal and cariostatic materials in carious primary molar teeth: a randomized controlled clinical trial. Br Dent J 2004, 197 (11), 697-701.

  4. Foley J.: Alternative treatment strategies for carious primary teeth: an overview of the evidence. Eur Arch Paediatr Dent 2006, Jun, 7(2), 73-80.

  5. Innes NP, Evans DJ, Stirrups DR: The Hall technique. Br Dent J 2008, 23, 205(4), 167-168.

  6. Innes NP, Evans DJ, Stirrups DR: The Hall Technique; a randomized controlled clinical trial of a novel method of managing carious primary molars in general dental practice: acceptability of the technique and outcomes at 23 months. BMC Oral Health 2007, 20, 7-18.

  7. Innes NP, Stirrups DR, Evans DJ, Hall N, Legatte M: A novel technique using performed metal crowns for managing carious primary molars in general practice – a retrospective analysis. Br Dent J 2006, 200(8), 451-454.

  8. Kidd EA: How “clean” must be a cavity before restoration? Caris Res 2004, 38(3), 305-313.

  9. Kreulen CM, de Soet JJ, Weerheijm KL, van Amerogen WE. In vivo cariostatic effect of resin modified glass ionomer cement and amalgam on dentin. Caries Res 1997, 31(5), 384-389.

  10. Maltz M., Olivieira EF, Fontanella V., Carminatti G. : Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal : 40-month follow-up study. Caries Res 2007, 41(6), 493-496.

  11. Marchi JJ, de Araujo FB, Froner AM, Sraffon LH, Nor JE: Indirect pulp capping in the primary dentition; a 4 year follow-up study. J Clin Pediatr Dent 2006, 31(2), 69-71.

  12. Pretty IA, Edgar WM, Higham SM: Detection of in vitro demineralization of primary teeth using quantitative light-induced fluorescence (QLF). Int J Paediatr Dent. 2002, 12, 158-167.

  13. Riberio CC, Baraterii LN, Perdigao J., Baratieri NM, Ritter AV.: Aclinical, radiographic and scanning electron microscopic evaluation of adhesive restorations on carious dentin in primary teeth. Quintesence Int 1999; 309, 591-599.

  14. Thomson V., Ronald G., Curro F., Green W., Ship J: Treatment of deep carious lesion by incomplete excavation of partial removal. J Am Dent Assoc, 2008, 139, 6, 705-712.

  15. Żurowski M.: Korony ze stali nierdzewnej – jako metoda leczenia próchnicy uzębienia mlecznego. Pozn. Stom. 1995-96, 23, 137-142.






©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna