Uniwersytet im. Adama Mickiewicza/ Adam Mickiewicz University Administracja Domu Studenta (DS)/ Dormitory (DS) Administration



Pobieranie 29.25 Kb.
Data05.05.2016
Rozmiar29.25 Kb.
Nazwisko i imię/ Name and first name: _____________________________________
Uniwersytet im. Adama Mickiewicza/ Adam Mickiewicz University

Administracja Domu Studenta (DS)/ Dormitory (DS) Administration
Przyjmuje do wiadomości, że/ I shall abide by the following regulations:

  1. Jestem posiadaczem klucza nr ........................ do mieszkania, pokój studencki nr ........... w DS., ul. Nowy Świat w Kaliszu i zobowiązuję się do jego zwrotu w momencie wykwaterowania.

I have been issued a key, whose number is………, for the dormitory room number…………, in DS, at Nowy Świat Street in Kalisz, and I hereby promise to return it at check-out.

  1. W przypadku zagubienia posiadanego klucza zobowiązuję się do zapłaty 440,00 zł + 23% VAT = 541,20 zł, tj. (cena nowego zamka).

In case of the loss of the key, I agree to pay 440 ,00 PLN + 23% VAT = 541,20 PLN (the cost of a new lock).

  1. Kwituję odbiór 1 szt. klucza od sejfu w szafie garderobianej w DS. Zobowiązuję się do zwrotu klucza w momencie wykwaterowania. W przypadku zgubienia posiadanego klucza pokryję koszty związane z ponownym zabezpieczeniem.

I confirm receipt of one key for DS wardrobe locker, and I hereby promise to return it at check-out. In case of the loss of the key, I agree to pay the cost of a new lock.

  1. W pomieszczeniach Domu Studenta została założona instalacja przeciwpożarowa. W przypadku uszkodzenia instalacji student ponosi koszty poczynionej szkody.

Each Dorm room is equipped with fire alarm system. In case of damage to the infrastructure, the resident shall pay the cost of its repair.

  1. Przyjmuję odpowiedzialność materialną za wyposażenie pokoju nr .................. Przyjmuję pokój w stanie zgodnym z wyposażeniem pokoju i zobowiązuje się użytkować go w sposób należycie zabezpieczający znajdujące się w nim sprzęty. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż będę ponosić odpowiedzialność materialna za wszelkie uszkodzenia i straty powstałe w czasie korzystania z przedmiotów znajdujących się w zajmowanym pokoju

I accept personal responsibility for the room (number………) furnishings and I acknowledge receipt of the property. I further understand that failure on my part to exercise responsibility for the care and protection of the room furnishings and infrastructure will result in pecuniary liability (covering the cost of the damage repair).

Data/ Date ______________ Podpis studenta/ Student’s signature __________________________

Data rozliczenia pokoju/ Date of room inventory check-out ....................................
Potwierdzam odbiór klucza przez Administracje DS/ I confirm receipt of the Dorm room key by DS Administration .............................................................


KWESTIONARIUSZ/ PERSONAL DATA SHEET




  1. Imię i Nazwisko/ First Name and Name: _______________________________________

  2. Data i miejsce urodzenia/ Birth date and place ___________________________________

  3. Imiona rodziców/ Parents names: _____________________________________________

  4. Nazwa szkoły/ Home Institution ________________________________________________

  5. Rok studiów/ Year of study (back at home) _______________________________________

  6. Adres stałego zameldowania/ Permanent address (back at home) _______________________

__________________________________________________________________________________

  1. Adres rodziców lub opiekunów/ Parents or legal guardians address ___________________

____________________________________________________________________________

  1. Telefon kontaktowy/ Phone number (you use in Poland) _____________________________

  2. Nr rachunku bankowego/ Bank account number1 ____________________________________

._______________________________________________________________________________

Zamieszkała/y w Domu Studenckim przy ul. Nowy Świat w Kaliszu, pokój nr .................. od dnia ........................................

Temporary residence address: Dom Studencki (DS) at Nowy Świat Street in Kalisz, room number………………….. from (check-in date)…………………………….


DEKLARACJA/ DECLARATION

Oświadczam, że znane są mi przepisy regulaminu dla mieszkańców w Domu Studenta i zobowiązuje się do ich przestrzegania. Po wygaśnięciu terminu przydziału mieszkania lub pozbawienia mnie tego przydziału zobowiązuje się zajmowane mieszkanie niezwłocznie zwolnić.

W czasie nie wykonania powyższego zobowiązania upoważniam Kierownictwo Domu Studenta do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Jednocześnie zobowiązuję się zwrócić pobrane do osobistego użytku wyposażenie lub jego równowartość w gotówce.
I hereby confirm that I am familiar with the Dorm regulations for residents and I agree to abide by them. When my housing assignment ends or if my housing assignment is terminated, I agree to move out of the room.

Should I fail to meet the above requirement I understand that my belongings will be moved to the storage room. I undertake to return all Dorm property that has been leased to me for personal use at the check out.


Kalisz, dnia/ date, ______________ Podpis studenta/ Student’s signature _________________________

Kalisz, dnia/ date _________________



KARTA WYPOSAŻENIA STUDENTA/ STUDENT PERSONAL CUSTODY PROPERTY RECORD

Pan/Pani- Name: ________________________________ pokój nr/ room no .......................





Koc/ blanket

Poduszka

pillow

Prześcieradło/ bed sheet

Poszewka/ pillow case

Poszwa/

duet case

Kołdra/ duvet



Pobrał/ sign out




















___________________

Podpis pobierającego/ Student signature























___________________

Podpis wydającego/ Dorm staff signature


Zdał/ sign in



















___________________

Podpis zwracającego/ Student signature























___________________

Podpis przyjmującego/ Dorm staff signature


Data zdania/ Date of property return ............................................




1 This is the number of your own personal bank account (not generated by USOS) which you already have (and are going to use in Poland) or you have opened in a Polish bank. You write down this bank number only if you wish to receive the deposit refund by bank transfer. When the account is not listed, the deposit will be paid back to you by cash (remember to ask for it at the reception before you check out).



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna