Witaj!!! Dziękujemy za chęć zgłoszenia materiałów do programu. Masz dwie drogi wysyłki materiałów



Pobieranie 17.71 Kb.
Data03.05.2016
Rozmiar17.71 Kb.
Witaj!!! Dziękujemy za chęć zgłoszenia materiałów do programu.

Masz dwie drogi wysyłki materiałów:

  1. Wyślij nam materiały i podpisany formularz na maila: lata90@atmgrupa.pl

  2. Wyslij nam materiały i podpisany formularz na adres:

ATM GRUPA - program LATA 90, Wał Miedzeszyński 384, 03-994 Warszawa
Pozdrawiamy serdecznie i dziękujemy!!! Redakcja Programu LATA 90

___________________________________________________________________________________________

FORMULARZ ZGŁOSZENIA MATERIAŁÓW W CELU WYKORZYSTANIA W RAMACH AUDYCJI TELEWIZYJNEJ

(prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

…………………………………………………………………..

(miejscowość i data)



DANE UCZESTNIKA

  1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………….. .




  1. Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………….. .




  1. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………… .




  1. Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………………………………. .




  1. Numer telefonu ……………………………………………………………………………………………………………………. .


INFORMACJE O ZAWARTOŚCI KAŻDEGO MATERIAŁU

  1. Rodzaj materiału (np. nagranie video, fotografia) …………………………………………………….




  1. Opis zawartości materiału (przybliżony czas zdarzenia, miejsca zdarzenia, opis zdarzenia)

………………………………………………………………………………………………………………………………………



  1. Informacja o osobach, których wizerunki zostały przedstawione w Materiałach (do uzupełnienia w miarę możliwości i wiedzy posiadanej przez Uczestnika):

  1. Imię i nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, telefon kontaktowy

………………………………………………………………………………………………………………..…………………



  1. Imię i nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, telefon kontaktowy

…………………………………………………………………………………….………………………………………………



  1. Imię i nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, telefon kontaktowy

………………………………………………………………………………………………………………………………………


DODATKOWE OŚWIADCZENIA

Ja, niżej podpisany Uczestnik naboru Materiałów organizowanego przez ATM Grupa S.A. oświadczam co następuje:



  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla celów związanych z przeprowadzeniem naboru Materiałów w zakresie określonym Regulaminem (zgodnie z Ustawą z dnia 29. 08. 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz. 1182 z późniejszymi zmianami).

  2. Od daty przesłania do Organizatora Materiałów, udzielam Organizatorowi zgody na korzystanie z Materiałów i mojego wizerunku w zakresie określonym Regulaminem.

PODPIS: ………………………………………………………………………………………………………………………………………


ZAŁĄCZNIK NR 2

………………………………………………….

(miejscowość, data)

Ja, niżej podpisana/podpisany:


……………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, PESEL)

wrażam zgodę ATM Grupa S.A. z siedzibą w Bielanach Wrocławskich (zgodnie z przepisem art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, Dz. U. 2000, Nr 80, poz. 904 ze zm.) na wykorzystanie mojego wizerunku utrwalonego w nagraniach video/fotografiach, przekazanych przez …………………………………………………….…………………………………………….. ( imię , nazwisko ) na rzecz ATM Grupa S.A. na włączenie go do utworu audiowizualnego pod roboczym tytułem „Lata 90”.


Moja zgoda dotyczy także takiego włączenia nagrań video/fotografii, które to włączenie ujawni, pośrednio lub bezpośrednio, moją tożsamość.
Niniejsza zgoda udzielona jest bez żadnych ograniczeń czasowych ani terytorialnych.
Zgoda dotyczy także wykorzystania wyżej wskazanych materiałów i wizerunku we fragmentach utworu audiowizualnego, w tym wykorzystywanych dla celów promocji i reklamy tego utworu, ATM Grupa S.A. albo osób trzecich korzystających z utworu audiowizualnego.

PODPIS: ………………………………………………………………………………………………………………………………………


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna