Wniose k o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu



Pobieranie 97.59 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar97.59 Kb.

Starosta Żniński za pośrednictwem

Powiatowego Urzędu Pracy w Żninie




………………………………….

Pieczęć firmowa Organizatora
W N I O S E K

o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu

Na zasadach określonych w art. 53 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U z 2015, poz. 149 z późn. zm.) oraz


w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 20.08.2009r. (DZ.U z 2009, nr 142, poz. 1160) w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych wnioskuję (-emy) o skierowanie …………bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu na okres do 30.11.2015r.

(liczba wnioskowanych miejsc stażu)




  1. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA STAŻU

Pełna nazwa Organizatora ………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres ……………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………….……..…………………………………………………………………….……
Telefon ……………………………………………………………………………………………………………………..
Osoba upoważniona do podpisania wniosku i umowy / podać imię i nazwisko, stanowisko służbowe /
………………………………………………..……………………………………………………………………………
Osoba upoważniona do kontaktu z Urzędem / podać imię i nazwisko, stanowisko służbowe /
………………………………………………………………………………………………………………………………
Data rozpoczęcia działalności ……………...…………………………………………………………………………...
Numer NIP ……………………..………...……………………………………………………………………………….
Numer REGON ……………………….………………..…………………………………………………………………
Numer EKD/PKD …………………………………………………………………………...……………………….……
Rodzaj prowadzonej działalności (przeważający) …………………………………………………………………….



  1. STAN ZATRUDNIENIA U ORGANIZATORA STAŻU


Na dzień składania wniosku staż w mojej firmie odbywa(-ją) ……………. osoba bezrobotna/osób bezrobotnych, w tym z innych PUP ……………… osoba bezrobotna/osób bezrobotnych.



Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy*


w dniu składania wniosku

6 miesięcy przed złożeniem wniosku

*nie uwzględniać właściciela firmy, osób współpracujących oraz uczniów odbywających praktyczną naukę zawodu.





  1. DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA ODBYWANIA STAŻU I KANDYDATA NA STAŻ




  1. Nazwa stanowiska /zawodu / * .……………………………………………………………..…………..……….…

..……………………………………………………………..…………..……….…………………………………………



* - zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie internetowej Urzędu www.pup.znin.pl lub na stronie www.praca.gov.pl.

Uwaga! Osoba bezrobotna kierowana na staż musi posiadać wykształcenie adekwatne do wskazanego we wniosku stanowiska pracy.


2. Adres miejsca odbywania stażu ……………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu na danym stanowisku pracy …………………………………………………………………………………………………...........

….…………………………………………………………………………………………….………..

4.Jako kandydata(ów) do odbycia stażu wskazuję – imię, nazwisko, adres i PESEL osoby bezrobotnej /osób bezrobotnych/:
- ………………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………………………………

( w przypadku braku osób proponowanych – wpisać BRAK)

.


IV. WYKAZ UZYSKANEJ POMOCY W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W ŻNINIE


Forma

Liczba stworzonych miejsc pracy w roku 2014 (wypełnia Organizator)

Liczba osób zatrudnionych po zakończeniu realizacji aktywnych form

(wypełnia Organizator)



Uwagi dot. dotychczasowej współpracy z PUP Żnin

i wywiązywania się

z zawartych umów

(wypełnia pracownik PUP)




staże










jednorazowe środki na rozpoczęcie działal. gosp.




x




wyposażenie lub doposażenie stanow. pracy skier. bezrobotnego










prace interwencyjne










roboty publiczne










inne










V. OŚWIADCZAM, ŻE:


  • nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek

o likwidację

w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.

  • w okresie ostatnich 365 dni nie zostałem (-am) ukarany (-a) lub skazany (-a) prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy (art. 36 ust. 5f Ustawy o promocji…)

  • zapoznałem(-am) się z przepisami Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. i Rozporządzenia MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu

  • zapoznałem (-am) się i w pełni akceptuję informacje dotyczące organizacji stażu w ramach projektu realizowanego z PO WER oraz kryteria dot. realizacji instrumentów rynku pracy w 2015r. (staż).

  • przyjmuję do wiadomości, że zawarcie umowy może zostać poprzedzone wizytacją miejsc stażowych przez pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Żninie w terminie wcześniej uzgodnionym.

Potwierdzam, że zostałem(-am) pouczony(-a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z art. 23 Ustawy

z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych oraz na zamieszczenie nazwy firmy w wykazie pracodawców zgodnie z art. 59b pkt. 1, 2 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r.
........................................ ….....................................................

/miejscowość, data/ /podpis i pieczątka Organizatora

bądź upoważnionej osoby/


W ZAŁĄCZENIU:


  1. Aktualny dokument poświadczający formę prawną działalności Organizatora (nie dotyczy jednostek administracji publicznej).

  2. Pełnomocnictwo lub powołanie na stanowisko osoby upoważnionej do podpisania wniosku/umowy o zorganizowanie stażu.

  3. Dokument potwierdzający prawo do lokalu (w przypadku gdy miejscem stażu nie jest siedziba firmy i wskazany adres stażu nie jest wpisany do CEIDG).

  4. Program odbywania stażu w 3 egzemplarzach (po jednym egzemplarzu dla PUP, organizatora oraz dla skierowanej osoby bezrobotnej /osób bezrobotnych/) na formularzu stanowiącym Załącznik nr 1 do wniosku (program powinien być odrębny dla każdego stanowiska/zawodu).

  5. W przypadku gdy Organizatorem jest osoba fizyczna posiadająca gospodarstwo rolne o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe, nie posiadająca zaświadczenia o wpisie do ewidencji pozarolniczej działalności gospodarczej oraz nie zatrudniająca żadnego pracownika przy składaniu wniosku należy przedstawić:

  • dowód osobisty,

  • zaświadczenie lub decyzję potwierdzające łączną powierzchnię i stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego,

  • zaświadczenie wydane przez ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym gospodarstwa,

  • zaświadczenie wydane przez KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników,

  • dokument REGON.



POUCZENIE:

Wnioski będą rozpatrywane w terminie do 30 dni. Termin rozpatrywania wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu dokumentów. O sposobie rozpatrzenia wniosku Organizator zostanie powiadomiony pisemnie.
Warunkiem podpisania umowy o zorganizowanie stażu będzie wcześniejsze wykonanie badań i dostarczenie zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego zdolność do wykonywania pracy osoby/osób na proponowanym stanowisku/stanowiskach.

........................................ ….....................................................

/miejscowość, data/ /podpis i pieczątka Organizatora

bądź upoważnionej osoby/



Załącznik Nr 1 do wniosku
(egzemplarz dla PUP)




PROGRAM STAŻU BEZROBOTNEGO/-NYCH
Program stażu powinien zawierać:
- nazwę stanowiska / zawodu i komórki organizacyjnej …..………………………………………………………….
…………………………………………………………...........................................................................................
- rodzaj uzyskanych kwalifikacji/umiejętności …………………………………………………………………………
- sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych /wydanie opinii o odbytym stażu/


Okres stażu

Zakres/opis zadań wykonywanych przez bezrobotnego


I Miesiąc

Zapoznanie z przepisami bhp i p/poż.

II Miesiąc




III Miesiąc




IV Miesiąc




V Miesiąc




Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja ww. programu stażu umożliwi bezrobotnemu /bezrobotnym/ samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie, po zakończeniu stażu.

Zmiana może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy.
Jako opiekuna osoby objętej programem stażu wskazuję:
........................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko)
Oświadczam, że w przypadku braku możliwości sprawowania opieki nad stażystą przez ww. opiekuna z powodu np. przebywania na zwolnieniu lekarskim, urlopie macierzyńskim, wychowawczym, wyjeździe służbowym, opieka zostanie powierzona:

........................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko)

………………………….. ……………………………………….

/podpis pracownika PUP/ /podpis i pieczątka Organizatora

bądź upoważnionej osoby/


Załącznik Nr 1 do wniosku
(egzemplarz dla Organizatora)




PROGRAM STAŻU BEZROBOTNEGO/-NYCH
Program stażu powinien zawierać:
- nazwę stanowiska / zawodu i komórki organizacyjnej …..………………………………………………………….
…………………………………………………………...........................................................................................
- rodzaj uzyskanych kwalifikacji/umiejętności …………………………………………………………………………
- sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych /wydanie opinii o odbytym stażu/


Okres stażu

Zakres/opis zadań wykonywanych przez bezrobotnego


I Miesiąc

Zapoznanie z przepisami bhp i p/poż.

II Miesiąc




III Miesiąc




IV Miesiąc




V Miesiąc




Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja ww. programu stażu umożliwi bezrobotnemu /bezrobotnym/ samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie, po zakończeniu stażu.

Zmiana może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy.
Jako opiekuna osoby objętej programem stażu wskazuję:
........................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko)
Oświadczam, że w przypadku braku możliwości sprawowania opieki nad stażystą przez ww. opiekuna z powodu np. przebywania na zwolnieniu lekarskim, urlopie macierzyńskim, wychowawczym, wyjeździe służbowym, opieka zostanie powierzona:

........................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko)

………………………….. ……………………………………….

/podpis pracownika PUP/ /podpis i pieczątka Organizatora

bądź upoważnionej osoby/



Załącznik Nr 1 do wniosku
(egzemplarz dla osoby bezrobotnej)




PROGRAM STAŻU BEZROBOTNEGO/-NYCH
Program stażu powinien zawierać:
- nazwę stanowiska / zawodu i komórki organizacyjnej …..………………………………………………………….
…………………………………………………………...........................................................................................
- rodzaj uzyskanych kwalifikacji/umiejętności …………………………………………………………………………
- sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych /wydanie opinii o odbytym stażu/


Okres stażu

Zakres/opis zadań wykonywanych przez bezrobotnego


I Miesiąc

Zapoznanie z przepisami bhp i p/poż.

II Miesiąc




III Miesiąc




IV Miesiąc




V Miesiąc




Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja ww. programu stażu umożliwi bezrobotnemu /bezrobotnym/ samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie, po zakończeniu stażu.

Zmiana może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy.
Jako opiekuna osoby objętej programem stażu wskazuję:
........................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko)
Oświadczam, że w przypadku braku możliwości sprawowania opieki nad stażystą przez ww. opiekuna z powodu np. przebywania na zwolnieniu lekarskim, urlopie macierzyńskim, wychowawczym, wyjeździe służbowym, opieka zostanie powierzona:

........................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko)

………………………….. ……………………………………….

/podpis pracownika PUP/ /podpis i pieczątka Organizatora

bądź upoważnionej osoby/





..................................................... ………………, dnia ………………..

(pieczęć zakładu)



OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU

Oświadczam, że po zakończeniu okresu realizacji stażu zatrudnię ………… osobę (-oby) bezrobotną (-e) na okres minimum 3 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy


na podstawie umowy o pracę/ umowy zlecenia* i zobowiązuję się przedłożyć w siedzibie PUP
w Żninie dokument** potwierdzający to zdarzenie w terminie 5 dni od daty jego wystawienia.

………………….…..…………………………

(podpis Organizatora stażu)

* Umowa cywilnoprawna zawarta na minimum trzech pełnych miesięcy o wartości równej lub wyższej od trzykrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę.


** Umowa o pracę/ umowa zlecenie


OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO
(dot. realizacji projektu pn. „Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy
w powiecie żnińskim (I)”)

Ja ……………………………………………….. urodzony(-a) ………………………………

zam. …………………………………………………………… legitymujący(-a) się dowodem seria …………… nr ……………………. wystawionym przez ……………………….……….



Oświadczam, że:

obecnie należę do osób młodych w wieku do 30 roku życia w tym do kategorii młodzieży NEET1: pozostaję bez pracy, nie uczestniczę w kształceniu i/ lub szkoleniu.

jestem/ nie jestem osobą długotrwale bezrobotną2 (właściwe zaznaczyć)

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...


Stwierdzam, że powyższe dane podałem(-am) zgodnie ze stanem rzeczywistym.

Oświadczam, że zostałem(-am) pouczony(-a) o odpowiedzialności za składanie informacji niezgodnych z prawdą.

Miejscowość……............dnia……………… …………………………………

/ podpis osoby składającej



oświadczenie/


1 osoby należące do kategorii NEET otrzymają wsparcie zgodnie ze standardami określonymi w Planie realizacji Gwarancji dla młodzieży w Polsce, tzn. w ciągu czterech miesięcy osobom młodym zostanie zapewniona wysokiej jakości oferta zatrudnienia, dalszego kształcenia, przyuczenia do zawodu lub stażu.

2 Osoby długotrwale bezrobotne to osoby bez pracy nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (dot. osób do 25 r.ż.) i osoby bez pracy nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (dotyczy osób powyżej 25 r.ż.)





©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna