Wniosek należy złożyć w Dziale Organizacji (pokój 129) lub w biurze Obsługi Pacjenta – osobiście lub listownie



Pobieranie 23.24 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar23.24 Kb.



Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej


Poznań, dnia…………………………..
Wniosek należy złożyć w Dziale Organizacji (pokój 129) lub w biurze Obsługi Pacjenta – osobiście lub listownie.

Imię i nazwisko





PESEL




































Adres

ul.________________________________________________________ Nr domu________________ Nr lokalu______________
Kod pocztowy _ _ - _ _ _ , Miejscowość_________________________________________ Telefon ___________________


Rodzaj dokumentacji

medycznej


Należy podać nazwisko lekarza prowadzącego, rodzaj i zakres dokumentacji, w przypadku hospitalizacji datę pobytu, którego dotyczy wniosek.

Wnoszę o sporządzenie i wydanie kserokopii wyżej wymienionej dokumentacji medycznej. Jednocześnie zobowiązuję się do wniesienia opłaty za wykonanie kopii dokumentacji wg cennika szpitala.

W przypadku zwolnienia z opłaty zobowiązuję się dostarczyc dokument potwierdzający fakt niepodlegania opłacie za udostępnienie (np. pismo z Miejskiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności).

W przypadku przesyłania dokumentacji pocztą kosztami przesyłki obciążony jest wnioskujący.
Dokumentację odbiorę (zaznaczyć właściwą odpowiedź)

osobiście □

za pośrednictwem upoważnionej osoby □

proszę o przesłanie dokumentacji pocztą □ ……………………………………………………

(tylko dla osób spoza Poznania) Podpis wnioskodawcy



Wypełnić, gdy wniosek dotyczy dokumentacji pacjenta poniżej 18 roku życia lub osoby ubezwłasnowolnionej!!!

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….

Czytelnie – imię i nazwisko Wnioskodawcy – Rodzica/Opiekun prawny/Przedstawiciel ustawowy Podpis


Wypełnić, gdy Wnioskujący deklaruje odbiór dokumentacji za pośrednictwem upoważnionej osoby!!!

Ja, niżej podpisana/ny, legitymująca/cy się dowodem osobistym numer ________________________________________ upoważniam _________________________________________________________________________________________________________ legitymującą/cego się dowodem osobistym nr ___________________________________________________wydanym przez ___________________________________________________ do odbioru kopii wyżej wymienionej dokumentacji medycznej.

…………………………………………………..

Podpis wnioskodawcy




Koszty udostępnienia dokumentacji medycznej

Ilość stron: ________________

Koszt udostępnionej dokumentacji: ________________ …………………………………………..

Koszt wysyłki: ________________ Podpis pracownika DJ



Dokumentacje wydano (zaznaczyć właściwą odpowiedź)

Dokumentację otrzymałam / otrzymałem

Wnioskodawcy □

Osobie upoważnionej □

Wysłano pocztą □

…………………………………………………

Podpis osoby wydającej, data


……………………………………………………………………



Podpis osoby odbierającej, data




FM/114/2/16.01.2013


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna