Wniosek o płatnośĆ Nr /2011 Na okres od do



Pobieranie 25.83 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar25.83 Kb.


Data wpływu: …………….

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ Nr ……/2011

Na okres od ……….. do………..



Na podstawie rozliczenia zaliczki przekazanej na realizację projektu
w ramach PROGRAMU WSPÓLNEGO AAL

pt: „.…………………………………………………………………………………”

realizowanego w okresie od … do ... (dd/mm/rrrr)



Nr umowy:







  1. INFORMACJE OGÓLNE



JEDNOSTKA FINANSUJĄCA:

Narodowe Centrum Badań i Rozwoju

ADRES:

ul. Nowogrodzka 47a

KOD:

00-695 Warszawa

KONTAKT:

Tel:

(022) 24 42 858

Fax:

(022) 20 13 408

E mail

sekretariat@ncbir.pl

REGON:

141032404

NIP

7010073777



WYKONAWCA:




ADRES:




KOD:




KONTAKT:1

Tel:




Fax:




E mail




REGON:




NIP






  1. ROZLICZENIE FINANSOWE




1. Kwota całkowitego dofinansowania



2. Dotychczasowe zaliczki

Zaliczka

a) Kwota otrzymana

b) Koszty poniesione w ramach realizacji projektu

20….







20….















3. Suma







4. Koszty pozostałe do rozliczenia (3a-3b)






  1. WNIOSEK O ZALICZKĘ

Wnioskowana kwota zaliczki2………………………….. zł, (słownie …………………………..)

dotycząca roku budżetowego ……..



  1. ODSETKI

Odsetki uzyskane od dotacji w trakcie realizacji projektu – …………………zł

(dotyczy wniosku dołączonego do raportu końcowego)

  1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY:

Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że przedstawione informacje są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

Pieczęć Firmowa Data, Miejscowość: Kierownik Jednostki Księgowy/Kwestor

Kwota przyznana przez NCBiR ……………………………………...3 zł. (słownie……………………………………………………………………………………………)

zgodnie z zapisami przedmiotowej umowy.



1 W przypadku jednostki realizującej należy podać kontakt do osoby odpowiedzialnej za sporządzenie wniosku, która może udzielić wyjaśnień w sprawach finansowych i merytorycznych.

2 Zgodnie z §5 ust. 2 Umowy, ostatnia zaliczka jest pomniejszona o 20%. Należy jednak wpisać kwotę zgodną z kosztorysem projektu.



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna