Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego



Pobieranie 77.58 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar77.58 Kb.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Dokumentacja niepełna, do uzupełnienia w terminie siedmiu dni od złożenia wniosku, poprzez dostarczenie następujących dokumentów::
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..…

Nieusunięcie w/w braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania(art. 64 § 2 ustawy z 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego, Dz. U. z 2000r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zm.)


Olsztyn, dnia ..................................... ..……………………..…………. …………….……………………………

(czytelny podpis pracownika) (czytelny podpis doktoranta)
Pan(i) Dziekan Wydziału ......................................................................................................................

UNIWERSYTETU WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO w Olsztynie

Nazwisko i imię

PESEL

Imię ojca

Nr albumu

Dyscyplina naukowa

Data rozpoczęcia studiów doktoranckich

Rok studiów

Studia:

Adres do korespondencji

Numer telefonu kontaktowego

e-mail

Numer konta bankowego

-


-

-

-

-

-

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ


w roku akademickim ........................................

I. Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w postaci stypendium socjalnego.

1. Aktualny skład rodziny doktoranta, pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym:



Lp

Nazwisko i imię


Rok

urodzenia/wiek


Stopień


pokrewieństwa

Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu pracy) lub inne źródła dochodu oraz informacje o uczącym się rodzeństwie (rodzaj szkoły)

1

2

3

4

5

1







wnioskodawca




2













3













4













5













6













W przypadku utraty lub przybycia dochodu w sytuacjach wymienionych w ustawie o świadczeniach rodzinnych lub zmiany w składzie rodziny w odniesieniu do roku kalendarzowego poprzedzającego złożenie wniosku, należy wypełnić załącznik do wniosku o pomoc materialną.

2. Dochody członków rodziny doktoranta osiągnięte w roku kalendarzowym .....................................


Lp.

Członkowie rodziny

(nazwisko i imię)



Dochody (zł)

Ogółem dochód miesięczny



Opodatkowane na zasadach ogólnych*

/

Liczba miesięcy, w których osiągany był dochód w roku kalendarzowym



Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*

/

Liczba miesięcy, w których osiągany był dochód w roku kalendarzowym



Inne nie podlegające opodatkowaniu

/

Liczba miesięcy, w których osiągany był dochód w roku kalendarzowym



= Dochód miesięczny netto

= Dochód miesięczny netto

= Dochód miesięczny netto

1



/

/

/





=

=

=

2



/

/

/





=

=

=

3



/

/

/





=

=

=

4



/

/

/





=

=

=

5



/

/

/





=

=

=

6



/

/

/





=

=

=

* - wpisuje się dochód po odliczeniu podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne
Ogółem miesięczny dochód netto wszystkich członków rodziny wyniósł …………………......................zł ...........gr

Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na osobę wyniósł ………………….......................zł ...........gr



Pouczenie: Dochód obliczony w oparciu o ustawę o świadczeniach rodzinnych, tj. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.2), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, (ustawa z dnia 28.11. 2003 r. - tekst jednolity - Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)
..............................................., dnia ........................................ ...................................................................

(własnoręczny podpis doktoranta)




WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIEKANATU – Uwagi dotyczące wysokości przedłożonego dochodu netto na osobę w rodzinie doktoranta:


Dochód netto na osobę w rodzinie doktoranta potwierdzony przez pracownika dziekanatu :

................................................ zł.

Olsztyn, dnia ..................................... ..........................................................

(czytelny podpis pracownika)




II. Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w postaci stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości (dotyczy wyłącznie doktorantów studiów stacjonarnych)

  1. z tytułu zakwaterowania w domu studenckim:

a) doktoranta*

b) doktoranta i niepracującego małżonka lub dzieci*


Potwierdzam zakwaterowanie studenta w DS ......................................................................

(podpis i pieczątka Kierownika DS)




  1. z tytułu zakwaterowania w obiekcie innym niż dom studencki:

a) doktoranta*

b) doktoranta i niepracującego małżonka lub dzieci*


* - właściwe zakreślić

Oświadczam, że nie mam możliwości dołączenia do wniosku o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości, kopii umowy najmu lokalu oraz dokumentu poświadczającego tymczasowe zameldowanie. Jednocześnie oświadczam, że nie mam możliwości codziennego dojazdu z miejsca stałego zamieszkania do uczelni (miejsce stałego zamieszkania………………………………………………..……………………………………………….……………………………………………………………………………) z uwagi na odległość wynoszącą …………… km, ponoszone koszty sięgające kwoty ………….. zł za przejazd w jedną stronę oraz inne utrudnienia..……………………………………………………………………………………………………

Informuję, że ponoszę koszty wynajmu stancji w Olsztynie w wysokości ………….zł. miesięcznie.

Adres stancji…………………………………………………………………………………………………………………………………………….


..............................................., dnia ........................................ ..........................................................

(własnoręczny podpis doktoranta)




Oświadczenie

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kk – „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”


oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 226 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005 roku (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 z późn. zm.), oświadczam, że:

  • dokumenty dołączone do wniosku z dnia .......................... o pomoc materialną na rok akademicki .............................stanowią komplet dokumentacji poświadczającej dochody moje i  mojej rodziny w roku ......................... , a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym;

  • we wniosku o przyznanie pomocy materialnej podałem/am stan mojej rodziny w roku podatkowym stanowiącym podstawę przyznania świadczeń pomocy materialnej oraz aktualny w dniu składania wniosku;

  • wniosek o przyznanie świadczeń pomocy materialnej na rok akademicki .......................... złożyłem/am wyłącznie na studiach doktoranckich na Wydziale …………………………………………………………………….. w dyscyplinie naukowej ………………………………………………………………. UWM w Olsztynie;

  • zapoznałem/am się z treścią art. 199 ust. 3 w zw. z art. 184 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.) i oświadczam, że studiuję /nie studiuję* na kierunku/dyscyplinie naukowej (podać kierunek studiów lub dyscyplinę) .............................. w uczelni (podać jakiej)............................................. oraz że nie otrzymuję tam stypendium socjalnego, stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości, stypendium rektora dla najlepszych studentów, stypendium dla najlepszych doktorantów.

  • zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie;

  • wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie danych osobowych zawartych we wniosku o świadczenia pomocy materialnej (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

.............................................., dnia ........................................ .........................................................................

(własnoręczny czytelny podpis doktoranta)
Wniosek wpłynął w dniu ...................................

..............................................



(czytelny podpis przyjmującego)
* - właściwe zaznaczyć



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna