Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego częŚĆ a (wypełnia wnioskodawca) wnioskodawca



Pobieranie 31.4 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar31.4 Kb.


Załącznik Nr 2 do Regulaminu

Data złożenia wniosku …………………………….



WNIOSEK

O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO


CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)


  1. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć)

 Rodzic/opiekun prawny ucznia

 Pełnoletni uczeń

 Dyrektor szkoły

  1. DANE WNIOSKODAWCY


Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………….

Adres zameldowania)* …………………………………………………………………………..



(stałego lub czasowego, jeżeli brak jest stałego)

Adres ten będzie równocześnie adresem do korespondencji, chyba że składający wniosek wypełni poz. 4, dotyczącą danych wnioskodawcy.

Adres zamieszkania)* ……………………………………………………………………………



(należy wypełnić tylko wówczas , gdy adres zamieszkania jest inny , niż podany adres zameldowania)

Numer telefonu …………………………………………



  1. DANE UCZNIA


Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………….

Data urodzenia ……………...........................................................................................................

PESEL ………………………….

Adres zameldowania …………………………………………………………………………..



(stałego lub czasowego, jeżeli brak jest stałego)

Adres ten będzie równocześnie adresem do korespondencji, chyba że składający wniosek wypełni poz. 4, dotyczącą danych wnioskodawcy.

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………



(należy wypełnić tylko wówczas , gdy adres zamieszkania jest inny , niż podany adres zameldowania)
  1. Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego:


  • śmiercią rodzica/opiekuna prawnego tak □ nie □

  • nieuleczalna choroba ucznia lub rodzica tak □ nie □

  • ciężki wypadek powodujący trwały

uszczerbek na zdrowiu tak □ nie □

(pożar lub zalanie mieszkania) tak □ nie □

  • inne, szczególne przypadki

...........................................................................................................................................
  1. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO: ...........................................................................





  1. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.

Oświadczam, że miesięczny dochód na jednego członka w rodzinie (zgodnie z art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.)), w miesiącu poprzedzającym zajście zdarzenia losowego wynosił …………………………….......................... zł




  1. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA (ZASIŁKU)



....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................






  1. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA (właściwe zaznaczyć i uzupełnić)




1.

CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, REALIZOWANYCH W SZKOLE LUB POZA SZKOŁĄ. JAKIE TO ZAJĘCIA? .........................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................





2.

POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM:

  1. ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

  2. INNA - JAKA? ...................................................................................................................................



3.

CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (ADRES INTERNATU/BURSY, KWOTA ODPŁATNOŚCI ZA INTERNAT I WYŻYWIENIE W SKALI MIESIĄCA) .............................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................







(data)




(podpis wnioskodawcy)

____________________________________________________________________________

POUCZENIE


  1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego.

  2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym.

  3. O zasiłek szkolny można się ubiegać w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące po wystąpieniu zdarzenia uzasadniającego przyznanie zasiłku.

CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOLETNI UCZEŃ)




Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.




(data)




(podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych


z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)



(data)




(podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia)


ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:





LP.

NAZWA ZAŁĄCZNIKA


1.




2.




3.




4.






CZĘŚĆ C (WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY/ KOLEGIUM LUB OŚRODKA)
I. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY/ KOLEGIUM LUB OŚRODKA

......................................................................................................


(imię i nazwisko ucznia/uczennicy/słuchacza)

uczęszcza do klasy (jest słuchaczem) .........................................................................................



w ………………………………………………………………………………………………..

( nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa)


(data)




(podpis dyrektora szkoły/ kolegium lub ośrodka)



)* nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły





©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna