Wniosek o umieszczenie aparatury medycznej w planie inwestycyjnym



Pobieranie 20.75 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar20.75 Kb.

Załącznik Nr 1

do Regulaminu Gospodarowania Aparaturą i Sprzętem Medycznym w SPSK Nr 1 im. Prof. S. Szyszko SUM




Z

……………………………………………



(pieczątka jednostki wnioskującej)
abrze, dn. ...................................

WNIOSEK O UMIESZCZENIE APARATURY

MEDYCZNEJ W PLANIE INWESTYCYJNYM

1.

Przedmiot zamówienia (opisać):

(wypełnia jednostka wnioskująca)






2.

Dotychczasowe usługi świadczone posiadaną aparaturą

(opisać w przypadku wymiany lub uzupełnienia posiadanej aparatury):

(wypełnia jednostka wnioskująca)





3.

Osoba uprawniona do kontaktu w sprawach wniosku

(proszę podać imię, nazwisko oraz numer telefonu wyznaczonej osoby):

(wypełnia jednostka wnioskująca)



4.

Uzasadnienie zakupu (opisać):

(wypełnia jednostka wnioskująca)





5.

Zalety zakupu nowego urządzenia

(wyliczenie efektów – wzrost przychodów, obniżenie kosztów):

(wypełnia jednostka wnioskująca)




6.

Wycena, szacowane koszty (proszę dołączyć do wniosku oferty z firm):

(wypełnia jednostka wnioskująca)





7.

Nabywcy usług wykonywanych planowaną do zakupu aparaturą

(wskazać czy w ramach kontraktu z NFZ, czy też dla innych płatników):

(wypełnia jednostka wnioskująca)




8.

Konkurencja na rynku (czy są inni wykonawcy tego typu usług):

(wypełnia jednostka wnioskująca)





9.

Zatrudnienie, personel (czy zakup nowej aparatury będzie wymagał zatrudnienia, bądź nie spowoduje wzrostu zatrudnienia, czy są wymagane uprawnienia, certyfikaty bądź szkolenia jeżeli tak wskazać ile osób je posiada i dla ilu osób będzie konieczne przeszkolenie:

(wypełnia jednostka wnioskująca)





10.

Aktualne warunki lokalowe (proszę wskazać miejsce instalacji – pomieszczenie):

(wypełnia jednostka wnioskująca)





11.

Aktualne warunki lokalowe (opinia na temat pomieszczenia wskazanego przez wnioskującego, określenie zakresu koniecznych do przeprowadzenia prac adaptacyjnych oraz szacunkowy koszt takiej adaptacji):

(wypełnia Dział Techniczny)





12.

Opinia Działu AAM

(opinia pracownika Działu AAM, przedstawienie posiadanej aparatury wnioskującego):

(wypełnia Dział AAM)




13.

Opinia Lekarz Naczelnego:

(wypełnia Lekarz Naczelny)





14.

Decyzja Dyrektora:

(wypełnia Dyrektor)




....................................................



Kierownik komórki wnioskującej iiii


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna