Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasi



Pobieranie 118.58 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar118.58 Kb.

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:

Załącznik nr 17

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO




Część I.

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego




Imię

Nazwisko

Numer PESEL*)

Data urodzenia

Stan cywilny

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu

Numer mieszkania

Telefon

Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad:

(imię i nazwisko)

Data urodzenia nr PESEL*).

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania

Telefon

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część I!

1. Dane członków rodziny osoby ubiegającej się sprawującej opiekę (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.



W skład rodziny wchodzą:










1










(imię i nazwisko

stopień pokrewieństwa

- PESEL*)

urząd skarbowy)

2




*




(imię i nazwisko

stopień pokrewieństwa

PESEL*)

urząd skarbowy)

3










(imię i nazwisko

stopień pokrewieństwa

PESEL*)

urząd skaibowy)

4.










(imię i nazwisko

stopień pokrewieństwa

PESEL*)

urząd skarbowy)

5










(imię i nazwisko

urząd skarbowy)

PESEL')

stopień pokrewieństwa

*)W przypadku gdy nie nadano numeru FESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku, gdy osoba wymagająca opieki jest małoletnia (rodzice osoby wymagającej opieki, małżonek rodzica osoby wymagającej opieki, osoba, z którą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspólne dziecko, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia

25. roku życia, a także osoba wymagającą opieki; do składu rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko, a także rodzica osoby wymagającej opieki zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz)

W skład rodziny wchodzą:

1.

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL1') urząd skarbowy)

2. *

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)

3

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)

4

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*} urząd skarbowy)

5

(imię: nazwisko stopień pokr&Meństwa PESEL*) urząd skarbowy)

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

3. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku gdy osoba wymagająca opieki jest pełnoletnia (osoba wymagającą opieki, małżonek osoby wymagającej opieki, osoba, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne dziecko oraz pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia; do składu rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko):

W skład rodziny wchodzą:

l.

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*} urząd skarbowy)

2

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*} urząd skarbowy)

3.

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*} urząd skarbowy)

4.

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)

5.

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)

W przypadku, gdy prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego ustala się na osobę znajdującą się pod opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie zastępczej spokrewnionej w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690 oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519) ustalając prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego należy wskazać dane członków rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dane osoby wymagającej opieki.

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Część III inne dane

  1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku *) gr.

  2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła**) utrata dochodu***).

3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło **>
uzyskanie dochodu—*).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. ") Niepotrzebne skreślić.

***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą", oznacza utratę dochodu spowodowaną:

  • uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,

  • utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

  • utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,

  • utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,

  • wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej,

  • utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,




  • utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń. "**> Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

  • zakończeniem urlopu wychowawczego,

  • uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

  • uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,

  • uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,

  • rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,

  • uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Oświadczam, że:

  1. powyższe dane są prawdziwe,

  2. zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do specjalnego zasiłku opiekuńczego,

  3. nie mam ma ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,

  4. nie podlegam obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu z innych tytułów,

  5. nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego,

  6. nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

  7. osoba wymagająca opieki nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu;

h) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,

i) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawa do świadczenia pielęgnacyjnego,

j) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego i do świadczenia pielęgnacyjnego,

k) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

I) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)

2) '

3)

4)

Oświadczam, że jestem świadomy I świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się siadającej oświadczenie)

-3-

POUCZENIE

Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, jeżeli rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością sprawowania stałej opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje: *

  1. obywatelom polskim,

  2. cudzoziemcom:




  1. do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

  2. jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

  3. przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę:

  1. ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

  2. podlega obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z innych tytułów,

  3. ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego,

  4. legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;




  1. osoba wymagająca opieki została umieszczona w rodzinie zastępczej z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka aibo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu;

  2. na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;

  3. członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego;

  4. na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub prawo do świadczenia pielęgnacyjnego;

  5. na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

W przypadku gdy łączny dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej opieki w przeliczeniu na osobę przekracza kwotę uprawniającą daną osobę do specjalnego zasiłku opiekuńczego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowiadającej najniższemu zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany, specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna