Wniosek o wydanie / zmianę / przedłUŻenie* licencji na obsłUGĘ techniczną statku powietrznego (aml) określonej w part-66



Pobieranie 181.98 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar181.98 Kb.

WNIOSEK O WYDANIE / ZMIANĘ / PRZEDŁUŻENIE* LICENCJI NA OBSŁUGĘ TECHNICZNĄ STATKU POWIETRZNEGO (AML) OKREŚLONEJ W Part-66


EASA FORM 19

Wypełniać wniosek DRUKOWANYMI LITERAMI po wcześniejszym zapoznaniu się z instrukcją wypełniania

1. DANE WNIOSKUJĄCEGO:

Imię i Nazwisko: .................................................................................................................................................

Adres: .................................................................................................................................................................

............................................................................................. Obywatelstwo: ................................................

PESEL………………………………Data i miejsce urodzenia:............................................................................

Numer telefonu………………………………………….. E-mail………………………………………………………..



2. INFORMACJE DOTYCZĄCE LICENCJI AML określonej w Part-66 (jeśli dotyczy):

Numer licencji: ................................... ................. Data wydania: .......................................................................



3. INFORMACJE O ORGANIZACJI ZATRUDNIAJĄCEJ:

Nazwa: ...............................................................................................................................................................

Adres: .................................................................................................................................................................

Numer Zatwierdzenia organizacji obsługi technicznej:........................................................................................



Telefon: ........................................................................ Faks: ...........................................................................

4. WNIOSEK DOTYCZY: (Zaznacz [V] we właściwym[ych] kwadracie[tach])






















WYDANIA LICENCJI AML




WPISU TYPU STATKU POWIETRZ.




PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI LICENCJI AML







WYDANIA DUPLIKATU




ZNIESIENIA OGRANICZEŃ




WPROWADZENIA NOWEJ KATEGORII































5. WNIOSKOWANA KATEGORIA

A




B1




B2




C



















Samoloty z silnikami turbinowymi




























Samoloty z silnikami tłokowymi




























Śmigłowce z silnikami turbinowymi




























Śmigłowce z silnikami tłokowymi




























Zarezerwowane




























Zarezerwowane








































Awionika


































Inżynier poświadczania obsługi bazowej


































6. WNIOSKOWANY TYP SP/SILNIK, GRUPA, GRUPA PRODUCENTA




B1.




B2




C




























B1.




B2




C




























B1.




B2




C




























B1.




B2




C




























B1.




B2




C




























B1.




B2




C




























B1.




B2




C




























B1.




B2




C




























B1.




B2




C













Wnioskuję wydanie / zmianę / przedłużenie licencji na obsługę techniczną statków powietrznych (AML) określonej w Part-66, jak to zaznaczyłem powyżej i potwierdzam, że wszystkie informacje zawarte w tym wniosku są zgodne z prawdą w momencie jego składania.

Jednocześnie oświadczam, że:



  1. Nie jestem posiadaczem licencji AML określonej w Part-66 wydanej w innym Państwie Członkowskim,

  2. Nie wnioskowałem wydania licencji AML określonej w Part-66 w innym Państwie Członkowskim

  3. Nigdy nie byłem posiadaczem licencji AML określonej w Part-66 wydanej w innym Państwie Członkowskim, która została zawieszona lub unieważniona.

Mam jednocześnie świadomość, że podanie jakichkolwiek nieprawdziwych informacji w tym wniosku dyskwalifikuje mnie jako posiadacza licencji AML określonej w Part-66.

Podpis: ....................................................................................... Imię i Nazwisko: ....................................................................................

Data: ...........................................................................................................................................................................................................





WNIOSEK O WYDANIE / ZMIANĘ / PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI * LICENCJI NA OBSŁUGĘ TECHNICZNĄ STATKU POWIETRZNEGO (AML) OKREŚLONEJ W Part-66

APPLICATION FORM)

EASA FORM 19



POŚWIADCZENIE PRAKTYKI OBSŁUGOWEJ*

( Certificate of practical maintenance experience )

w przypadku wykonywania pracy u różnych pracodawców, poświadczenia praktyki załączyć na oddzielnych stronach

( if applicant has been working in other Organizations, he should add confirmation of maintenance experience on separate pages)



Niniejszym poświadczam, że Pan(i) …………………………………………………….. przepracował(a) jako mechanik lotniczy przy obsłudze liniowej/ hangarowej* niżej wymienionych, pozostających w eksploatacji statków powietrznych w zakresie objętym kategorią/podkategorią B1…….** licencji AML Part 66 , wykonując rutynowe działania obsługowe, w tym. m.in.: inspekcje oraz usuwanie defektów, zgodnie z zatwierdzonymi danymi statków powietrznych i zatwierdzonymi procedurami Organizacji Obsługowej.

I hereby certify that Mr/Ms ……………………….. has been working within the scope of functions covered by category B1……** of AML Part 66 License as an aircraft engineer on operating aircraft carrying out routine line/base* maintenance tasks, including inspections and defects rectification duties in accordance with the aircraft approved data and maintenance organization procedures.

* - wykreślić zbędne / delete as applicable

** - wpisać podkategorię / insert subcategory

Lp.

Typ statku powietrznego /silnik/wyposażenie/

Aircraft / powerplant

Płatowiec

Airframe

Zespół napędowy

Powerplant

Systemy elektryczne

Electrical systems

Systemy awioniki/

Avionics

Okres czasu

From-to

Liczba miesięcy praktyki
Number of months

































































Zaznaczyć w odpowiednim obszarze powyższej tabeli TAK - jeśli dotyczy. (Insert „ YES”, if applicable.)

Zaznaczyć w odpowiednim obszarze powyższej tabeli NIE - jeśli nie dotyczy. (Insert „NO” if not )

Dane osoby poświadczającej/ Employer Details ;

Nazwa Organizacji obsługowej/ Nr. Zatwierdzenia:……………………………………………………… Name of Maintenance Organization/ AMO approval Reference

Stanowisko: …………………………………………………………………………………………. ..

Position: Production Manager/ Quality Manager.( Match appropriate position )

Imię i Nazwisko: …………………………… Podpis( pieczątka) ………………… Name Signature( stamp )

Miejscowość, data:

Place , date: …………………………………………………...


WNIOSEK O WYDANIE / ZMIANĘ / PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI * LICENCJI NA OBSŁUGĘ TACHNICZNĄ STATKU POWIETRZNEGO (AML) OKREŚLONEJ W Part-66

( APPLICATION FORM)

EASA FORM 19

POŚWIADCZENIE PRAKTYKI OBSŁUGOWEJ*

( Certificate of practical maintenance experience )

w przypadku wykonywania pracy u różnych pracodawców, poświadczenia praktyki załączyć na oddzielnych stronach

( if applicant has been working in other Organizations, he should add confirmation of maintenance experience on separate pages)




Niniejszym poświadczam, że Pan(i) …………………………………………………….. przepracował(a) jako mechanik lotniczy przy obsłudze liniowej/ hangarowej* niżej wymienionych, pozostających w eksploatacji statków powietrznych w zakresie objętym kategorią B2 licencji AML Part 66 , wykonując rutynowe działania obsługowe, w tym. m.in.: inspekcje oraz usuwanie defektów, zgodnie z zatwierdzonymi danymi statków powietrznych i zatwierdzonymi procedurami Organizacji Obsługowej.

I hereby certify that Mr/s …………………………………….has been working within the scope of functions covered by category B2 of AML Part 66 License mechanic on operating aircraft carrying out routine line/base maintenance tasks and defects rectification duties in accordance with the aircraft approved data and maintenance organization procedures.

* - wykreślić zbędne / delete as applicable

Lp.

Typ statku powietrznego /silnik/wyposażenie/

Aircraft / powerplant

Płatowiec

Airframe

Zespół napędowy

Powerplant

Systemy elektryczne

Electrical systems

Systemy awioniki/

Avionics

Okres czasu

From-to

Liczba miesięcy praktyki
Number of months







NIE


NIE




















NIE


NIE

















NIE


NIE











Uwaga: Zaznaczyć w odpowiednim obszarze powyższej tabeli TAK - jeśli dotyczy. (Insert „ YES”, if applicable.)

Zaznaczyć w odpowiednim obszarze powyższej tabeli NIE - jeśli nie dotyczy. ( Insert „NO” if not )

Dane osoby poświadczającej/ Employer Details ;

Nazwa Organizacji obsługowej/ Nr. Zatwierdzenia:……………………………………………………… Name of Maintenance Organization/ AMO approval Reference

Stanowisko: …………………………………………………………………………………………. ..

Position: Production Manager/ Quality Manager.( Match appropriate position )

Imię i Nazwisko: …………………………… Podpis( pieczątka) ………………… Name Signature( stamp )

Miejscowość, data:

Place , date: …………………





WNIOSEK O WYDANIE / ZMIANĘ / PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI * LICENCJI NA OBSŁUGĘ TACHNICZNĄ STATKU POWIETRZNEGO (AML) OKREŚLONEJ W Part-66

( APPLICATION FORM)

EASA FORM 19

POŚWIADCZENIE PRAKTYKI OBSŁUGOWEJ*

( Certificate of practical maintenance experience )

w przypadku wykonywania pracy u różnych pracodawców, poświadczenia praktyki załączyć na oddzielnych stronach

( if applicant has been working in other Organizations, he should add confirmation of maintenance experience on separate pages)



Niniejszym poświadczam, że Pan(i) …………………………………………………….. przepracował(a) jako mechanik lotniczy przy obsłudze liniowej niżej wymienionych, pozostających w eksploatacji statków powietrznych w zakresie objętym kategorią/ podkategorią A…….** licencji AML Part 66 , wykonując czynności w ramach prostej planowej obsługi liniowej, w tym m.in.: inspekcje oraz usuwanie prostych usterek, w zakresie wyszczególnionym w AMC145A.30 (g) oraz zgodnie z zatwierdzonymi danymi statków powietrznych i zatwierdzonymi procedurami Organizacji Obsługowej.

I hereby certify that Mr/s …………………………………….has been working within the scope of functions covered by cat/subcat. A ……** of AML Part 66 License mechanic on operating aircraft carrying out routine line maintenance tasks and simple defects rectification duties in accordance with AMC145A.30. (g) and the aircraft approved data and company procedures.

** - wpisać podkategorię / insert subcategory

Lp.

Typ statku powietrznego /silnik/wyposażenie/

Aircraft / powerplant

Płatowiec

Airframe

Zespół napędowy

Powerplant

Systemy elektryczne

Electrical systems

Systemy awioniki/

Avionics

Okres czasu

From-to

Liczba miesięcy praktyki
Number of months



































































Uwaga: Zaznaczyć w odpowiednim obszarze powyższej tabeli TAK - jeśli dotyczy. (Insert „ YES”, if applicable.)

Zaznaczyć w odpowiednim obszarze powyższej tabeli NIE - jeśli nie dotyczy. ( Insert „NO” if not )

Dane osoby poświadczającej/ Employer Details ;

Nazwa Organizacji obsługowej/ Nr. Zatwierdzenia:……………………………………………………… Name of Maintenance Organization/ AMO approval Reference

Stanowisko: …………………………………………………………………………………………. ..

Position: Production Manager/ Quality Manager.( Match appropriate position )

Imię i Nazwisko: …………………………… Podpis( pieczątka) ………………… Name Signature( stamp )

Miejscowość, data:

Place , date: …………………



WNIOSEK O WYDANIE / ZMIANĘ / PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI * LICENCJI NA OBSŁUGĘ TACHNICZNĄ STATKU POWIETRZNEGO (AML) OKREŚLONEJ W Part-66

( APPLICATION FORM)

EASA FORM 19

POŚWIADCZENIE PRAKTYKI OBSŁUGOWEJ*

( Certificate of practical maintenance experience )

w przypadku wykonywania pracy u różnych pracodawców, poświadczenia praktyki załączyć na oddzielnych stronach

( if applicant has been working in other Organizations, he should add confirmation of maintenance experience on separate pages)



Dane osoby poświadczającej/ Employer Details ;

Nazwa Organizacji obsługowej/ Nr. Zatwierdzenia:……………………………………………………… Name of Maintenance Organization/ AMO approval Reference



Niniejszym poświadczam, że Pan(i) ………………………………………………..ubiegający(a) się o kategorię C licencji AML Part-66, wykonywał(a) czynności wykazane w poniższej tabeli:
I hereby certify that Mr/Ms …………………. apply for cat. C AML Part-66 license, has been carrying out the tasks described below:

Lp



Typ statku powietrznego/ silnik

Aircraft type)/ powerplant

Ścieżka „akademicka” do kategorii C
Academic” path to cat .C

Ścieżka do kategorii C dla personelu poświadczającego kategorii B1 lub B2

Path from Cat. B1; B2 to Cat. C

Praktyka w obsłudze statku powietrznego

Experience as maintenance staff

Obserwacja zadań obsługi bazowej

Observation of base maintenance tasks

Poświadczanie obsługi w kategorii B1 lub B2
Experience as a cat. B1 or B2 certifying staff

Praca w charakterze personelu wspomagającego kategorii B1 lub B2
Experience as a category B1 or B2 support staff

Tak/nie Yes/ No

Liczba

Miesięcy

Number of months

Tak/nie

Yes/ No

Liczba

Miesięcy

Number of months

Tak/nie

Yes/ No

Liczba

Miesięcy

Number of months

Tak/nie

Yes/ No

Liczba

miesięcy

Number of months

1




























2




























3




























4




























5



























Stanowisko: …………………………………………………………………………………………. ..

Position: Production Manager/ Quality Manager.( Match appropriate position )

Imię i Nazwisko: …………………………… Podpis( pieczątka) ………………… Name Signature( stamp )

Miejscowość, data:

Place , date: …………………





WNIOSEK O WYDANIE / ZMIANĘ / PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI * LICENCJI NA OBSŁUGĘ TACHNICZNĄ STATKU POWIETRZNEGO (AML) OKREŚLONEJ W Part-66

( APPLICATION FORM)

EASA FORM 19




Ubiegam się o zaliczenie (w stosownych przypadkach): ....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Doświadczenia zdobytego podczas szkolenia w Part-147

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Równoważnych egzaminów zgodnie z posiadanymi świadectwami

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

Należy załączyć odpowiednie świadectwa.




REKOMENDACJA ORGANIZACJI OBSŁUGOWEJ Part-145 (jeśli dotyczy):

Zaświadczamy, że wnioskodawca Pan(i)………………………………………………………… posiada wiedzę i doświadczenie zawodowe wymagane przez Part-66 w zakresie niezbędnym do wydania mu wnioskowanej licencji na obsługę techniczną statku powietrznego (AML) określonej w Part-66 i rekomendujemy wydanie mu przez Nadzór Lotniczy ww. licencji.



Imię i Nazwisko: ...................................... Podpis: ......................................................................
Stanowisko: ........................................................................ Data: .............................................



* niepotrzebne skreślić Strona z


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna