Wniosek o wydanie wypisu/wypisu I wyrysu/wyrysu z ewidencji gruntów I budynkóW



Pobieranie 40.06 Kb.
Data30.04.2016
Rozmiar40.06 Kb.

6. Miejscowość i data

Formularz




Grudziądz, dnia

EGiB

7. Adresat wniosku - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny




STAROSTA GRUDZIĄDZKI

ul. Małomłyńska 1 86-300 Grudziądz


8. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku



GN.6621. .2014


Pole wypełnia adresat wniosku



WNIOSEK O WYDANIE WYPISU/WYPISU I WYRYSU/WYRYSU Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW*



1. Imię i nazwisko/Nazwa wnioskodawcy







2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy







3. PESEL lub REGON1

4. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę**













5. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu / adres poczty elektronicznej**









9. Przedmiot wniosku




Wypis: z rejestru: z kartoteki:

Dgruntów Dbudynków

Dbudynków Dlokali Dlokali

DWypis z rejestru gruntów bez danych osobowych

DWypis z rejestru gruntów oraz wyrys z mapy ewidencyjnej

DWyrys z mapy ewidencyjnej


10. Dane identyfikujące nieruchomość, której dotyczy wniosek



powiat: gmina:

obręb ewidencyjny:
lub adres nieruchomości:

nr jednostki rejestrowej:

lub nr działek ewidencyjnych: lub

nr księgi wieczystej:



11. Wykazanie interesu prawnego wnioskodawcy w dostępie do danych identyfikujących właściciela lub władającego nieruchomością objętą wnioskiem 2







12. Osoba wyznaczona do kontaktów ze strony wnioskodawcy**




Imię, nazwisko: e-mail: telefon:

13. Postać dokumentów będących przedmiotem wniosku i sposób ich przekazania




D postać papierowa

Sposób odbioru:
Dodbiór osobisty w siedzibie organu wysyłka na adres: Djak w nagłówku

Dinny

Dinny sposób odbioru:

D postać elektroniczna

14. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy










WNIOSKODAWCA







Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy3






Przypisy:




  1. Dla podmiotów z innych państw nazwa i identyfikator dokumentu równoważnego. Dane wymagane, jeżeli wnioskodawca jest właścicielem lub władającym nieruchomością, do której odnosi się wniosek o wydanie wypisu o pełnej treści.



  1. Należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości objętej wnioskiem lub podmiotem władającym gruntami objętymi tym wnioskiem. W takim przypadku, w polu tym, wnioskodawca musi wykazać interes prawny oraz wskazać przepisy prawa, z których wywodzi swój interes prawny w dostępie do danych identyfikujących właściciela lub władającego nieruchomością objętą wnioskiem.




  1. Podpis odręczny, podpis elektroniczny, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262), bezpieczny podpis elektroniczny, o którym mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 18 września 2001

r. o podpisie elektronicznym, podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP, o którym mowa w art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2013 r. poz. 235, z późn. zm.), lub w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie.
* Niepotrzebne skreślić.

** Informacja nieobowiązkowa.

Wyjaśnienia:




  1. Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych.

  2. Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było zamieścić w formularzu.


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna