Wniosek o wydanie zaświadczenia o włAŚciwym ustawodawstwie – A1



Pobieranie 11.57 Kb.
Data27.04.2016
Rozmiar11.57 Kb.
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O WŁAŚCIWYM USTAWODAWSTWIE – A1



  1. Dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej:

………………………………… ………………………….… ..…………….…….….………….



Nazwisko i imię data i miejsce urodzenia
.…………………………………………………………………..………..……….……….…………..

Adres w Polsce:
PESEL………………….…………….
NIP…………………………………...
NKP……………………..…………...



  1. Wnoszę o zastosowanie ustawodawstwa polskiego, jako właściwego na mocy1;

 art. 12.2 Rozporządzenia 883/2004


- w związku z okresowym wykonywaniem za granicą działalności podobnej do działalności prowadzonej zwykle w Polsce


 art. 13.2 Rozporządzenia 883/2004

- w związku z wykonywaniem na terytorium co najmniej dwóch państw członkowskich działalności na własny rachunek


Prowadzę działalność rolniczą na terytorium co najmniej dwóch państw członkowskich/ Prowadzę działalność rolniczą, a dodatkowo pozarolniczą działalność gospodarczą w Polsce i poza jej granicami/ tylko poza granicami Polski/ *
 art. 16 Rozporządzenia 883/2004

- tj. wyjątku od przepisów art. od 11 do 15 ww. rozporządzenia


Uzasadnienie przedkładam w załączeniu
 art. …. Rozporządzenia Rady (EWG) 1408/712
Czas wykonywania działalności/ zatrudnienia (proszę podać okres i państwo członkowskie):

od……………………….. do…………………… Państwo członkowskie:…….………..……


O wszelkich zmianach okresu delegowania/ prowadzenia działalności na własny rachunek na terytorium innego państwa członkowskiego (np. nie podjęcia pracy/ działalności, skróceniu okresu delegowania/ prowadzenia działalności), zobowiązuję się poinformować KRUS.

3. Dotychczas zastosowane okresy polskiego ustawodawstwa w związku z pracą poza granicami Polski – potwierdzone formularze A1 (E 101). Proszę podać okres i miejsce wykonywania pracy (państwo):


1) ………………………..…………..….……………….

2) ………………………………………..………………

3) ………………………………………………………..

4) ………………………………………………………..

5) ………………………………………………………...

*niepotrzebne skreślić (podpis wnioskodawcy)



2 Dotyczy przypadków podjęcia aktywności zawodowej w państwach UE przed dniem 1.05.2010 r., Szwajcarii - przed dniem 1.04.2012 r. lub Islandii, Lichtensteinu i Norwegii - przed dniem 1.06.2012 r.


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna