Wniosek podmiotu o dofinansowanie rozwoju sportu w ramach realizacji zadania



Pobieranie 99.79 Kb.
Data03.05.2016
Rozmiar99.79 Kb.


Załącznik nr 1

Do uchwały nr XXXV/394/2012

z dnia 25 września 2012 r.

Rady Miasta Gorzowa Wlkp.

......................................................... ...............................................

(pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia oferty)

WNIOSEK PODMIOTU




O DOFINANSOWANIE ROZWOJU SPORTU

W RAMACH REALIZACJI ZADANIA

PRZYGOTOWANIE ZAWODNIKÓW SEKCJI KAJAKOWEJ I WIOŚLARSKIEJ

KLUBU SPORTOWEGO AZS - AWF W GORZOWIE WLKP.

DO MISTRZOSTW ŚWIATA SENIORÓW, MISTRZOSTW EUROPY, UNIWERSJADY I MISTRZOSTW POLSKI SENIORÓW

(nazwa zadania)
w okresie od 01 stycznia 2013 do 31 grudnia 2013
składana na podstawie przepisów

ustawy o sporcie

W FORMIE

WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*


PRZEZ

Prezydenta Miasta Gorzowa Wlkp.

(nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE 180.000,00 zł

I. Dane na temat podmiotu


1) pełna nazwa KLUB SPORTOWY AZS – AWF W GORZOWIE WLKP.
2) forma prawna STOWARZYSZENIE
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym 0000023409
4) data wpisu rejestracji lub utworzenia 28.06.2001 r.
5) nr NIP 599-23-31-629 nr REGON 210245472
6) dokładne dane adresowe:

miejscowość GORZÓW WIELKOPOLSKI

ul. MYŚLIBORSKA 36
7) dokładne dane do kontaktu:

tel. 95 72 79 281 faks 95 72 79 283

e-mail: azsawf@poczta.onet.pl http:// www.azsawfgorzow.com
8) dokładny numer rachunku

7

4

1

3

2

0

1

0

1

6

3

2

5

1

5

4

6

4

2

0

0

0

0

0

1

4

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego:

JAN HOROSZKIEWICZ – PREZES KLUBU

MAREK ZACHARA – WICE PREZES URZĘDUJĄCY

PAWEŁ MICHALSKI – GŁÓWNY KSIĘGOWY
10) dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

MAREK ZACHARA – 95 72 79 281, 601 78 80 64


II. Opis zadania

1. Nazwa zadania



Rozwój wyczynowego kajakarstwa i wioślarstwa oraz realizacja innych zadań związanych z działalnością sekcji kajakowej i wioślarskiej w zakresie sportu kwalifikowanego w Klubie Sportowym AZS - AWF w Gorzowie Wielkopolskim.


2. Miejsce wykonywania zadania



  1. Przystań Sportów Wodnych Zamiejscowego Wydziału Kultury Fizycznej w Gorzowie Wlkp.

  2. Tory regatowe w Polsce i w Europie.

  3. Miejsca zgrupowań – Wałcz, Lubniewice, Gryfino, Gorzów Wlkp.





3. Cel zadania



Harmonijny i zaplanowany rozwój sekcji kajakowej i wioślarskiej, wynikający z długofalowej strategii rozwoju, poprzez systematyczne szkolenie sportowe oraz starty w regatach krajowych i zagranicznych.




4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/



  1. Stypendia dla czołowych zawodników sekcji wioślarskiej, członków kadry narodowej seniorów i młodzieżowców Polskiego Związku Towarzystw Wioślarskich, posiadających klasy sportowe: MM - 4 zawodników, M – 6 zawodników, I – 2 zawodników.




  1. Udział zawodników sekcji wioślarskiej w Mistrzostwach Polski Seniorów.




  1. Stypendia dla czołowych zawodników sekcji kajakowej, członków kadry narodowej seniorów i młodzieżowców Polskiego Związku Kajakowego, posiadających klasy sportowe: MM - 2 zawodników , M – 11 zawodników.




  1. Udział zawodników sekcji kajakowej w Mistrzostwach Polski Seniorów.

Zawodnicy sekcji kajakowej i wioślarskiej, biorący udział w zadaniu posiadają licencje zawodnicze Polskiego Związku Towarzystw Wioślarskich i Polskiego Związku Kajakowego.






5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/


Zadanie publiczne realizowane w okresie od 01.01.2013 do 31.12.2013




Poszczególne działania w zakresie

realizowanego zadania

publicznego14)


Terminy realizacji

poszczególnych działań




Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny

za działanie w zakresie realizowanego

zadania publicznego


Stypendia sportowe zawodników sekcji wioślarskiej

01.01.2013-31.12.2013

Klub Sportowy AZS – AWF Gorzów Wlkp.

Stypendia sportowe zawodników sekcji kajakowej

01.01.2013-31.12.2013

Klub Sportowy AZS – AWF Gorzów Wlkp.

Udział w Mistrzostwach Polski zawodników sekcji wioślarskiej i kajakowej

15.06.2013-15.07.2013

Klub Sportowy AZS – AWF Gorzów Wlkp.

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.



1. Awans i start czterech zawodników w Mistrzostwach Europy Seniorów w Wioślarstwie,

2. Awans i start trzech zawodników w Mistrzostwach Świata Seniorów w Wioślarstwie,

3. Awans i start czworo zawodników w Młodzieżowych Mistrzostwach Świata w Wioślarstwie,

4. Start pięcioro zawodników i zawodniczek w Uniwersjadzie w Wioślarstwie,

5. Zdobycie minimum ośmiu medali w MMP i MPS w Wioślarstwie.

6. Awans i star trzech zawodników w Mistrzostwach Świata Seniorów w Kajakarstwie.

7. Awans i start trzech zawodników w Mistrzostwach Europy Seniorów w Kajakarstwie,

8. Awans i start dwóch zawodników w Młodzieżowych Mistrzostwach Europy w Kajakarstwie.

9. Start pięcioro zawodników i zawodniczek w Uniwersjadzie w Kajakarstwie.

10. Zdobycie minimum dziesięć medali w MMP i MPS w Kajakarstwie.






III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów


Lp.

Rodzaj kosztów16)


Ilość jednostek


Rodzaj miary


Koszt jednostkowy (w zł)


Koszt

całkowity

(w zł)


z tego

do pokrycia

z wnioskowanej

dotacji (w zł)




z tego

z finansowych

środków

własnych,



środków

z innych źródeł,

w tym wpłat

i opłat


adresatów

zadania


publicznego

(w zł)


Koszt

do pokrycia

z wkładu

osobowego,

w tym pracy

społecznej

członków

i świadczeń

wolontariuszy

(w zł)



I.

Koszty

merytoryczne:
















1)

Stypendia sportowe zawodników sekcji wioślarskiej

12x12

m-ce /os

554,17

79800,00

79800,00

0,00

0,00

2)

Stypendia sportowe zawodników sekcji kajakowej

12x10

m-ce /os

670,00

80400,00

80400,00

0,00

0,00

3)

Pobyt zawodników na MP Seniorów /wioślarstwo, kajakarstwo/

9x2

Os/dni

100,00

1800,00

1800,00

0,00

0,00

4)

Zakup sprzętu sportowego sekcji kajakowej

2

Szt.

16000, 00

32000,00

0,00

32000,00

0,00

5)

Zakup sprzętu sportowego sekcji wioślarskiej

1

Szt.

40000, 00

40000,00

0,00

40000,00

0,00

II.

Koszty obsługi zadania

publicznego, w tym koszty

administracyjne:
















1)

Usługi telefoniczne

12

m-ce

200,00

2400,00

600,00

1800,00

0,00

2)

Zakup materiałów biurowych

12

m-ce

50,00

600,00

400,00

200,00

0,00

3)

Wynagrodzenia osób obsługujących zadanie

1x 12

Os / m-ce

1416,67

17000,00

17000,00

0,00

0,00

III.

Inne koszty, w tym koszty

wyposażenia i promocji:




0,00

0,00

0,00

0,00

IV.

Ogółem:





254000,00

180000,00

74000,00

0,00

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego




1

Wnioskowana kwota dotacji

180000,00zł

70,87%

2

Środki finansowe własne

0,00zł

0%

3

Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione

w pkt 3.1—3.3)



74000,00zł

29,13%

3.1

wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego

0,00zł

0%

3.2



środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)

74000,00zł

29,13%

3.3

pozostałe

0,00zł

0%

4

Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)

0,00zł

0%

5

Ogółem (środki wymienione w pkt 1—4)

254000,00zł

100%

3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych




Nazwa organu administracji

publicznej lub innej jednostki

sektora finansów publicznych


Kwota środków

(w zł)



Informacja o tym,

czy wniosek (oferta)

o przyznanie środków

został(-a) rozpatrzony(-a)

pozytywnie, czy też nie

został(-a) jeszcze

rozpatrzony(-a)


Termin rozpatrzenia —

w przypadku wniosków

(ofert) nierozpatrzonych

do czasu złożenia

niniejszej oferty


Ministerstwo Sportu i Turystyki

74000,00


TAK/NIE


Ofertę złożono w dniu 28.12.2012 roku /termin rozpatrzenia ofert 20 dni roboczych/

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:







IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego







  1. Piotr Basta – trener wioślarstwa I klasy

  2. Marek Zachara – trener kajakarstwa II klasy


2. Zasoby rzeczowe wnioskodawcy przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania







  1. Łodzie specjalistyczne i wiosła,

  2. Kajaki, kanadyjki i wiosła kajakowe i kanadyjkowe,

  3. Łodzie motorowe do asekuracji zajęć na wodzie,

  4. Specjalistyczny indywidualny sprzęt i wyposażenie treningowe łodzi i zawodników,

  5. Trenażery oraz urządzenia siłowni,

  6. Ergometry wioślarskie, kajakowe, kanadyjkowe,

  7. Przyczepa do transportu łodzi i wioseł.



3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)



Zadania realizujemy corocznie we współpracy z administracją publiczną od 1972 roku.




Oświadczam(-y), że:

1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie naszej działalności sportowej;

2) w ramach składanego wniosku przewidujemy pobieranie/niepobieranie opłat od adresatów zadania;

3) wnioskodawca jest/są związany(-ni) niniejszym wnioskiem do dnia 31.12.2013 r.;

4) w zakresie związanym z realizacją zadania określonego we wniosku, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);

5) wnioskodawca składający niniejszy wniosek nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych oraz składek na ubezpieczenia społeczne;

6) dane określone w części I niniejszego wniosku są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub właściwą ewidencją;

7) wszystkie podane we wniosku oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.


…………........................…………
…………........................…………
…………........................……………

(podpis osoby upoważnionej

lub podpisy osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu

oferenta/oferentów)
Data 2013-01-03
Załączniki:

1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji24).

2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru — dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).
Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe



UWAGA!

W celu ułatwienia wypełniania wniosku pola do wpisywania tekstu i liczb są aktywne. Dlatego prosimy o wypełnianie ofert w komputerze w programie WORD.





©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna