Wodociągi i Kanalizacja Zgierz Sp z o o. 95-100 Zgierz, ul. A. Struga 45 tel. 42 715-12-95



Pobieranie 98.25 Kb.
Data03.05.2016
Rozmiar98.25 Kb.

Wodociągi i Kanalizacja - Zgierz" Sp. z o.o.

95-100 Zgierz, ul. A. Struga 45

tel. 42 715-12-95,

fax 42 715-27-63

rozliczenia finansowe 42 716-33-67

pogotowie wod.-kan. 42 715-12-96

e-mail: bok@wodkan.zgierz.pl





UMOWA Nr ......./........./SZ

o odbiór nieczystości ciekłych w stacji zlewnej
zawarta dnia ........................ r. w Zgierzu pomiędzy:
Spółką „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o. z siedzibą w Zgierzu, ul. A. Struga 45, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi, Sąd Gospodarczy,
XX Wydział Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 46134 z kapitałem zakładowym w wysokości
59 940 000,00 zł, reprezentowaną przez:

  1. .......................................................................

  2. .......................................................................

zwaną dalej Odbiorcą,

a

Panem/Panią ........................................... zamieszkałym/ą w ......................... przy ul. ...................................., wpisanym/ą do ewidencji działalności gospodarczej, prowadzonej przez ..............................................., pod numerem ..............; posiadającym/ą zezwolenie nr ..................... z dnia ......................... wydane przez ........................................, na prowadzenie działalności gospodarczej polegającej na świadczeniu usług w zakresie usuwania z terenu miasta ........................... ciekłych odpadów komunalnych



zwanym/ą dalej Dostawcą.

§ 1.

  1. Odbiorca zobowiązuje się do odbioru w stacji zlewnej położonej w Zgierzu przy ul. Miroszewskiej 3, dostarczanych przez Dostawcę nieczystości ciekłych.

  2. Wskaźniki zanieczyszczeń dostarczanych nieczystości ciekłych nie mogą przekraczać wartości wymienionych
    w Tabeli I oraz wskaźników zanieczyszczeń dla Klasy IV określonych w Tabeli II. Tabele z określonymi wskaźnikami zanieczyszczeń zawiera Załącznik Nr 1 do niniejszej umowy.


§ 2.

  1. Dostawca zobowiązuje się do dostarczania nieczystości ciekłych pojazdami asenizacyjnymi, które spełniają warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. Nr 193, poz. 1617). Wykaz pojazdów Dostawcy stanowi Załącznik Nr 2
    do niniejszej umowy.

  2. Dostawca zobowiązuje się do pozostawienia, po opróżnieniu zbiornika pojazdu asenizacyjnego, stacji zlewnej
    w należytym stanie sanitarnym i technicznym umożliwiającym korzystanie ze stacji zlewnej innym dostawcom.


§ 3.

  1. Godziny otwarcia i szczegółowe warunki korzystania ze stacji zlewnej określa „Regulamin korzystania ze stacji zlewnej Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.”, będący integralną częścią niniejszej umowy.

  2. W przypadku działania siły wyższej lub wystąpienia awarii Odbiorca zastrzega sobie prawo do okresowego wstrzymania odbioru nieczystości ciekłych.

  3. O planowanych przerwach w pracy stacji zlewnej Odbiorca poinformuje Dostawcę z 3 dniowym wyprzedzeniem.


§ 4.

  1. Zabrania się dostarczania:

  1. nieczystości, które zawierają substancje trujące, zagrażające zdrowiu lub życiu oraz niebezpieczne dla ludzi
    i środowiska,

  2. nieczystości, których wartości wskaźników zanieczyszczeń zawierają się w wartościach określonych dla Klasy V,

  3. mieszaniny nieczystości ciekłych bytowych z nieczystościami ciekłymi przemysłowymi.

  1. Kontrola jakości nieczystości ciekłych odbywa się w sposób ciągły, zgodnie z „Procedurą automatycznego pomiaru wskaźników zanieczyszczeń nieczystości ciekłych”, określoną w Załączniku Nr 3 do niniejszej umowy.

  2. Wyniki kontroli jakości wraz z oznaczeniem Klasy nieczystości ciekłych będą przedstawione w formie wydruku
    na tzw. dowodzie potwierdzającym przyjęcie nieczystości ciekłych.

  3. Niezależnie od automatycznych pomiarów ciągłych, Odbiorca ma prawo do wyrywkowej kontroli składu odbieranych od Dostawcy nieczystości ciekłych, zgodnie z „Procedurą wyrywkowej kontroli jakości nieczystości ciekłych”, stanowiącą Załącznik Nr 3 do niniejszej umowy.




  1. W przypadku stwierdzenia, w wyniku wyrywkowej kontroli, w badanych próbkach, przekroczenia, dopuszczalnych wartości któregokolwiek ze wskaźników określonych w Tabeli I oraz któregokolwiek z pozostałych wskaźników zanieczyszczeń określonych w Rozporządzeniu Ministra Budownictwa z dnia 14 lipca 2006 roku (Dz. U. Nr 136, poz. 964), Odbiorca:

  1. nalicza opłatę dodatkową, której wysokość jest ustalana jako iloczyn ilości dostarczonych nieczystości ciekłych, sumy wszystkich przekroczonych parametrów i ceny jednostkowej za m3 nieczystości ciekłych, w których stwierdzono przekroczenie wartości wskaźników zanieczyszczeń, określonych w Tabeli I wskazanej w Załączniku Nr 1 do niniejszej umowy lub w Rozporządzeniu Ministra Budownictwa z dnia 14 lipca 2006 roku
    (Dz. U. Nr 136, poz. 964),

  2. obciąża Dostawcę kosztami badań laboratoryjnych pobranej próbki wg „Cennika Laboratorium Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o., udostępnionego w siedzibie Spółki do wglądu.


§ 5.

  1. W przypadku dostarczenia przez Dostawcę nieczystości ciekłych wymienionych w § 4 ust. 1, Odbiorca zastrzega sobie prawo dochodzenia od Dostawcy odszkodowania za szkody powstałe w oczyszczalni ścieków lub w stacji zlewnej w wyniku odprowadzenia tych nieczystości.

  2. W przypadku dostarczenia przez Dostawce nieczystości ciekłych, w których wartości wskaźników zanieczyszczeń zawierają się w Klasie V, Odbiorca:

    1. poddaje badaniu pobraną automatycznie próbę,

    2. określa opłatę dodatkową za dostarczone nieczystości, która wyliczona będzie jako pięciokrotna wartość ceny za m3 nieczystości ciekłych odpowiadających Klasie IV,

    3. zastrzega sobie prawo do rozwiązania umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia.


§ 6.

  1. Nieczystości ciekłe dostarczane przez Dostawcę nie mogą zawierać odpadów stałych, a w szczególności: żwiru, piasku, popiołu, szkła, wytłoczyn, szczeciny, ścinków skór, tekstyliów, włókien, nawet jeżeli znajdują się one
    w stanie rozdrobnionym.

  2. Zrzut nieczystości ciekłych zawierających odpady stałe może spowodować uszkodzenie, zmniejszenie przepustowości i zablokowanie ciągu spustowego. Wznowienie zrzutu nieczystości może nastąpić dopiero
    po udrożnieniu ciągu spustowego przez pracownika stacji.

  3. Fakt zablokowania ciągu spustowego jest odnotowywany automatycznie w raporcie stacji zlewnej.

  4. W przypadku powtarzającego się blokowania ciągu spustowego spowodowanego odprowadzaniem przez Dostawcę nieczystości ciekłych zawierających odpady stałe, Odbiorca zastrzega sobie prawo do wstrzymania odbioru nieczystości ciekłych oraz obciążenia Dostawcy kosztami udrożnienia i naprawy ciągu spustowego.


§ 7.

Dostawca jest zobowiązany do wypełnienia i przekazania obsłudze stacji zlewnej dokumentu poświadczającego odbiór
i wprowadzenie nieczystości ciekłych do stacji zlewnej zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia
17 października 2002 r. w sprawie warunków wprowadzania nieczystości ciekłych do stacji zlewnych (Dz. U. Nr 188, poz. 1576)). Wzór dokumentu zawarty jest w Załączniku Nr 4 do niniejszej umowy.
§ 8.

  1. Dostawca po opłaceniu kaucji otrzymuje od Odbiorcy klucz elektroniczny, którym otwierana jest zasuwa,
    co umożliwia spust nieczystości. Wysokość kaucji jest określona w Załączniku Nr 1 do umowy.

  2. W przypadku rozwiązania umowy Odbiorca zwraca kaucję po uprzednim otrzymaniu od Dostawcy sprawnego klucza.

  3. W przypadku zagubienia klucza lub jego kradzieży kaucja nie podlega zwrotowi. W miejsce zagubionego klucza Dostawca może otrzymać nowy po wniesieniu kaucji. Kod zagubionego klucza jest dezaktywowany.

  4. O fakcie zagubienia lub kradzieży klucza należy niezwłocznie powiadomić Odbiorcę.

  5. W przypadku konieczności zastąpienia pojazdu wymienionego w Załączniku Nr 2 pojazdem zastępczym, Dostawca zobowiązany jest pisemnie powiadomić Odbiorcę o planowanej zmianie. Kod klucza elektronicznego pojazdu zastępowanego zostanie przypisany do pojazdu zastępującego.


§ 9.

  1. Ilość nieczystości ciekłych określana jest na podstawie wskazań przepływomierza.

  2. Ilość dostarczonych nieczystości będzie przedstawiona w formie wydruku na tzw. dowodzie potwierdzającym przyjęcie nieczystości ciekłych.

  3. W przypadku wystąpienia awarii ciągu spustowego w pierwszym miesiącu obowiązywania niniejszej umowy,
    do czasu jej usunięcia ilość dostarczanych nieczystości ciekłych będzie określana na podstawie pojemności zbiorników pojazdów asenizacyjnych wymienionych w Załączniku Nr 2 do niniejszej umowy. W przypadku wystąpienia awarii ciągu spustowego w kolejnych miesiącach obowiązywania niniejszej umowy, do czasu jej usunięcia ilość dostarczanych nieczystości ciekłych będzie określana na podstawie średniej ilości nieczystości dostarczonych danym pojazdem w poprzednim miesiącu. Klasę nieczystości w przypadku awarii ciągu spustowego ustala się jako Klasę I.




  1. Należność za odbiór nieczystości zostanie wyliczona jako iloczyn ilości dostarczonych nieczystości ciekłych, określonej zgodnie z § 9 ust. 1 i ceny za m3 nieczystości ciekłych odpowiadającej Klasie, do której nieczystości zostaną zakwalifikowane. Do kwoty tej doliczany będzie podatek VAT w obowiązującej wysokości.

  2. Wykaz Klas i odpowiadających im cen zawiera Tabela II określona w Załączniku Nr 1 do niniejszej umowy, sporządzona w oparciu o cennik określający wysokość opłat pobieranych za przyjmowanie nieczystości ciekłych dowożonych do stacji zlewnej, wprowadzany każdorazowo Zarządzeniem Dyrektora Spółki „Wodociągi
    i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o..

  3. Należność, o której mowa w ust. 4 oraz inne opłaty wynikające z umowy Dostawca jest zobowiązany uregulować w terminie 7 dni od daty wystawienia faktury. Brak zapłaty we wskazanym terminie powoduje obowiązek zapłaty odsetek ustawowych

  4. Faktury będą wystawiane okresowo, po zestawieniu ilości dostarczonych nieczystości, nie częściej niż co 7 dni.

  5. Należności mogą być regulowane w kasie Odbiorcy mieszczącej się w siedzibie Spółki lub przelewem na konto wyszczególnione na fakturze.

  6. Brak zapłaty należności we wskazanym terminie upoważnia Odbiorcę do wstrzymania przyjmowania nieczystości ciekłych od Dostawcy.

  7. O zmianie cen i terminie ich wprowadzenia w życie Dostawca zostanie powiadomiony w formie pisemnej, na 14 dni przed datą wprowadzenia zmiany. Prawo Odbiorcy do zmiany cen nie stanowi zmiany warunków umowy.


§ 10.

Dostawca upoważnia Odbiorcę do wystawiania faktur VAT bez podpisu Dostawcy.

NIP Dostawcy: ................................................. .


§ 11.

Umowa zawarta zostaje na czas nie określony.


§ 12.

  1. Strony mogą rozwiązać umowę za jednomiesięcznym wypowiedzeniem na koniec miesiąca.

  2. Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić za zgodą stron wyrażoną w formie pisemnego aneksu
    pod rygorem nieważności, z wyłączeniem przypadku wskazanego w § 9 ust. 10 niniejszej umowy.


§ 13.

Umowa może być rozwiązana przez Odbiorcę bez zachowania okresu wypowiedzenia, jeżeli:



  1. stwierdzone zostanie naruszenie przez kierowców pojazdów asenizacyjnych Dostawcy zasad postępowania określonych w „Regulaminie korzystania ze stacji zlewnej Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz”
    Sp. z o.o.”
    ;

  2. stwierdzone zostanie odprowadzenie nieczystości wymienionych w § 4 ust. 1 pkt 1 i pkt 2,

  3. Dostawca nie uiścił należności wynikających z dwóch kolejno wystawionych po sobie faktur,

  4. kolejne dwie wyrywkowe kontrole przeprowadzone zgodnie z § 4 ust. 4 stwierdzą przekroczenie dopuszczalnych wartości wskaźników zanieczyszczeń nieczystości ciekłych dowożonych do stacji zlewnej określonych w Tabeli I wskazanej w Załączniku Nr 1 do niniejszej umowy lub w Rozporządzeniu Ministra Budownictwa z dnia 14 lipca 2006 roku (Dz. U. Nr 136, poz. 964)

  5. przekroczony zostanie dobowy ładunek zanieczyszczeń określony w Tabeli I wskazanej w Załączniku Nr 1
    do niniejszej umowy.



§ 14.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze Stron.




ODBIORCA DOSTAWCA



Załącznik Nr 1


do Umowy Nr ........./........./SZ

DOPUSZCZALNE WARTOŚCI WSKAŹNIKÓW ORAZ ŁADUNKU ZANIECZYSZCZEŃ NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH DOWOŻONYCH DO STACJI ZLEWNEJ

SPÓŁKI „WODOCIĄGI I KANALIZACJA – ZGIERZ” SP. Z O.O.

USTALONE NA PODSTAWIE DOPUSZCZALNEGO OBCIĄŻENIA OCZYSZCZALNI ŁADUNKIEM ZANIECZYSZCZEŃ
TABELA I


L.p.

Wskaźnik

Jednostka

Wartość dopuszczalna

Dobowy ładunek dopuszczalny w kg/dobę

1

ChZT(Cr)/BZT5

-

< 2,5

-

2

ChZT(Cr)

g/m3

9 000

1 500

3

BZT5

g/m3

3 600

600

4

zawiesiny ogólne

g/m3

500

100

5

azot amonowy

g/m3

200

40

6

fosfor

g/m3

10,0

1,5


Uwaga:

Pozostałe dopuszczalne wartości wskaźników zanieczyszczeń określa Rozporządzenie Ministra Budownictwa


z dnia 14 lipca 2006 roku w sprawie sposobu realizacji obowiązków dostawców ścieków przemysłowych oraz warunków wprowadzania ścieków do urządzeń kanalizacyjnych (Dz. U. Nr 136, poz. 964). Wyjątek stanowi parametr pH, który jest normowany w Tabeli II określonej w Załączniku Nr 1 do niniejszej umowy.

WYKAZ KLAS NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH
TABELA II


Numer Klasy

Wartości wskaźników zanieczyszczeń

Cena netto zł/m3

pH

Przewodność elektryczna Lf

I Taryfa

Od godz. 600 – 1600



II Taryfa

Od godz. 1600 – 2000



I

6,00 – 9,00

0 – 20,00

9,10

8,60

II

5,00 – 5,99

lub 9,01 – 10,00



20,01 – 25,00

11,40

10,90

III

4,00 – 4,99

lub 10,01 – 11,00



25,01 – 30,00

21,90

21,40

IV

3,00 – 3,99

lub 11,01 – 12,00



30,01 –40,00

46,10

45,60

V

poniżej 3,00

lub powyżej 12,00



powyżej 40,00

zakaz dostarczania

zakaz dostarczania


Uwaga:
Przekroczenie temperatury nieczystości ciekłych powyżej 35 oC powoduje zaliczenie nieczystości ciekłych do Klasy III.
OPŁATY DODATKOWE:


  1. Cena jednostkowa za m3 nieczystości ciekłych, w których stwierdzono przekroczenie wartości wskaźników zanieczyszczeń określonych w Tabeli I lub w Rozporządzeniu Ministra Budownictwa z dnia 14 lipca 2006 roku (Dz. U. Nr 136, poz. 964) .................

  2. Opłata za przechowywanie próby do badań rozjemczych .................

  3. Kaucja za klucz elektroniczny .................



ODBIORCA DOSTAWCA

Załącznik Nr 2

do Umowy Nr ........./............./SZ

WYKAZ POJAZDÓW ASENIZACYJNYCH DOSTAWCY




L.p.

Typ pojazdu

Pojemność [m3]

Nr rejestracyjny

1

.

.

.


ODBIORCA DOSTAWCA

Załącznik Nr 3

do Umowy Nr ........../........../SZ


ProcedurA automatycznego pomiaru wskaźników zanieczyszczeń Nieczystości ciekłych

  1. Wartości mierzonych automatycznie wskaźników zanieczyszczeń określają klasę nieczystości ciekłych. Wartości wskaźników i odpowiadające im Klasy są określone w Tabeli II zawartej w Załączniku Nr 1 do niniejszej umowy.

  2. Automatycznie mierzone są tylko wartości pH i przewodności elektrycznej.

  3. Jeżeli wartości wskaźników zanieczyszczeń są inne niż określone dla Klasy I, automatycznie pobierana jest próba.

  4. Wyniki kontroli jakości wraz z oznaczeniem Klasy nieczystości ciekłych będą przedstawione w formie wydruku
    na tzw. dowodzie potwierdzającym przyjęcie nieczystości ciekłych.

  5. W przypadku akceptacji wyników kontroli Odbiorca nie ma obowiązku do przechowywania pobranej próby.

  6. W przypadku braku akceptacji przez Dostawcę wyników kontroli jakości, o których mowa w ust 4, pobrana automatycznie próba jest plombowana i przechowywana przez Odbiorcę przez 24 godziny do ewentualnych badań rozjemczych zleconych przez Dostawcę. W przypadku dni wolnych próba będzie przechowywana do godz. 15.00 pierwszego dnia roboczego następującego po dniach wolnych. Dostawca lub upoważniony przez niego pracownik zobowiązany jest do podpisania „Zlecenia przechowania pobranej próby do badań rozjemczych”.

  7. Próba, o której mowa w ust 3, może być przekazana, w obecności Dostawcy lub upoważnionego przez niego pracownika, do badań rozjemczych tylko przedstawicielowi laboratorium o udokumentowanym systemie jakości. W przypadku nieodebrania przechowywanej próby, Dostawca zostanie obciążony kosztami przechowania próby określonymi w Załączniku Nr 1 do niniejszej umowy.

  8. Koszty analizy próby nieczystości ciekłych w innym laboratorium pokrywa Dostawca niezależnie od wyniku.


ProcedurA wyrywkowej kontroli jakości nieczystości ciekłych

  1. Próba jest pobierana przez pracownika Odbiorcy w obecności Dostawcy lub upoważnionego przez niego pracownika.

  2. Dostawca upoważnia do uczestnictwa w poborze prób nieczystości ciekłych, do podpisywania „Protokołu pobrania próby nieczystości ciekłych”, do podpisywania „Zlecenia przechowania pobranej próby do badań rozjemczych”, odbioru próby do badań rozjemczych swego pracownika …………………………..………………………………

  3. Pracownik pobierający próbę sporządza „Protokół pobrania próby nieczystości ciekłych”, zwany w dalszej części procedury Protokołem. Protokół powinien zawierać:

  1. miejsce (adres), z którego dostarczono nieczystości ciekłe (na podstawie złożonego przez Dostawcę lub upoważnionego przez niego pracownika dokumentu poświadczającego odbiór i wprowadzanie nieczystości ciekłych ),

  2. czytelne podpisy złożone przez osobę pobierającą próbę i Dostawcę lub upoważnionego przez niego pracownika; (w przypadku uchylenia się przez Dostawcę lub upoważnionego przez niego pracownika
    od podpisania Protokołu, pobierający próbę sam podpisuje Protokół, zaznaczając fakt odmowy podpisu).

  1. Pobrana próba jest plombowana i przechowywana w laboratorium Odbiorcy, do ewentualnych badań rozjemczych w innym laboratorium o udokumentowanym systemie jakości. Okres przechowywania – 24 godziny licząc
    od godziny pobrania próby. W przypadku dni wolnych próba będzie przechowywana do godz. 15.00 pierwszego dnia roboczego następującego po dniach wolnych.

  2. Próba, o której mowa w ust 3, może być przekazana, w obecności Dostawcy lub upoważnionego przez niego pracownika, do badań rozjemczych, zleconych przez Dostawcę, tylko przedstawicielowi laboratorium
    o udokumentowanym systemie jakości.

  3. Koszty analizy rozjemczej próby nieczystości ciekłych pokrywa Dostawca niezależnie od wyniku.

  4. Nieprzedstawienie w terminie 14 dni wyników analizy rozjemczej nieczystości ciekłych jest jednoznaczne
    z akceptacją wyników laboratorium Odbiorcy.

  5. W przypadku braku odbioru przechowywanej próby, Odbiorca zdejmuje plomby i dokonuje analizy pobranej próby nieczystości ciekłych.

  6. Zakres badań obejmuje wskaźniki wymienione w Tabeli I określonej w Załączniku Nr 1 do niniejszej umowy
    oraz wskaźniki zanieczyszczeń określone w Rozporządzeniu Ministra Budownictwa z dnia 14 lipca 2006 roku
    (Dz. U. Nr 136, poz. 964).

  7. Wyniki analizy próby nieczystości ciekłych wpisywane są do Protokołu.

  8. Całkowity koszt analizy próby nieczystości ciekłych jest sumą cen wykonanych analiz poszczególnych wskaźników (wg „Cennika Laboratorium Spółki „Wodociągi i Kanalizacja – Zgierz” Sp. z o.o.”). Jeżeli żaden
    ze wskaźników określonych Tabeli I zawartej w Załączniku Nr 1 nie zostanie przekroczony, koszty analizy ponosi Odbiorca, w przeciwnym razie koszty analizy ponosi Dostawca.

  9. W przypadku stwierdzenia przekroczenia dopuszczalnych wartości wskaźników zanieczyszczeń w dostarczonych nieczystościach ciekłych, Odbiorca informuje Dostawcę o ilości przekroczonych parametrów zanieczyszczeń
    i nalicza opłatę dodatkową zgodnie z § 4 ust. 5 pkt. 1 umowy. W przypadku nie stwierdzenia przekroczeń Odbiorca nie ma obowiązku informowania Dostawcy o wyniku analiz.

  10. Wyliczenie opłaty za przekroczenie parametrów nieczystości ciekłych jest zamieszczone w Protokole, który jest jednocześnie podstawą do wystawienia faktury dla Dostawcy.

ODBIORCA DOSTAWCA


Załącznik Nr 4

do Umowy Nr ......./........./SZ

wg załącznika do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury

z dnia 17 października 2002r. (poz. 1576)



Odcinek dla dostawcy nieczystości


Odcinek dla właściciela stacji zlewnej

1.

.....................................................................

(nr i data zawarcia umowy na wprowadzanie nieczystości ciekłych)


1.

.....................................................................

(nr i data zawarcia umowy na wprowadzanie nieczystości ciekłych)


2.

.....................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres dostawcy nieczystości ciekłych)


2.

.....................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres dostawcy nieczystości ciekłych)



3.

1)..................................................................

3.

1)..................................................................




2)..................................................................




2)..................................................................




3)..................................................................

(nr i data zawarcia umowy/umów na odbiór nieczystości ciekłych z nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy)






3)..................................................................

(nr i data zawarcia umowy/umów na odbiór nieczystości ciekłych z nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy)



4.

1)..................................................................

4.

1)..................................................................




2)..................................................................




2)..................................................................




3)..................................................................

(adres nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy)






3)..................................................................

(adres nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy)



5.

..................................................................m3

(objętość odebranych nieczystości ciekłych)



5.

..................................................................m3

(objętość odebranych nieczystości ciekłych)



6.

.....................................................................

(rodzaj nieczystości ciekłych)*



6.

.....................................................................

(rodzaj nieczystości ciekłych)*



7.

.....................................................................

(nr rejestracyjny pojazdu asenizacyjnego)



7.

.....................................................................

(nr rejestracyjny pojazdu asenizacyjnego)


8.

Potwierdzenie odbioru nieczystości ciekłych


(data, pieczątka, podpis właściciela stacji zlewnej lub osoby przez niego upoważnionej)

8.

Potwierdzenie wprowadzenia nieczystości ciekłych do stacji zlewnej


(data, pieczątka, podpis dostawcy nieczystości ciekłych lub osoby przez niego upoważnionej)

* Bytowe lub przemysłowe.







©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna