Wojewoda Pomorski Pomorski Urząd Wojewódzki Wydział Infrastruktury



Pobieranie 18.21 Kb.
Data04.05.2016
Rozmiar18.21 Kb.
................................................................................... .....................................

imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy miejscowość i data


...................................................................................

...................................................................................

adres wnioskodawcy do korespondencji
Wojewoda Pomorski

Pomorski Urząd Wojewódzki

Wydział Infrastruktury

80-810 Gdańsk, ul. Okopowa 21/27


ZGŁOSZENIE BUDOWY

TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO

Zgodnie z obowiązkiem wynikającym z art. 29 ust. 1 pkt 12 i art. 30 ustawy z dnia 07.07.1994r. Prawo budowlane /tekst jednolity: Dz. U. Nr 156 z 2006r. poz. 1118 z późniejszymi zmianami/, zgłaszam zamiar wykonania robót budowlanych w zakresie budowy tymczasowego obiektu budowlanego niepołączonego w sposób trwały z gruntem i przewidzianego do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce w terminie nie późniejszym niż przed upływem 120 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w niniejszym zgłoszeniu, o następującej charakterystyce:

a). nazwa, opis obiektu i dane techniczne: ................................................................................ .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

wraz z następującymi instalacjami i urządzeniami technicznymi związanymi z tym obiektem budowlanym, zapewniającymi możliwość użytkowania obiektu zgodnie z przeznaczeniem* :



- opis zaopatrzenia w wodę* (dołączyć aktualne uzgodnienie z zarządcą wodociągu): .............. ……........................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................

  • opis zaopatrzenia w energię elektryczną* (dołączyć aktualne uzgodnienie z zarządcą linii energetycznej): ...........................................................................................................................

..................................................................................................................................................

- opis odprowadzenia ścieków bytowych* (w wypadku podłączenia do sieci kanalizacyjnej należy dołączyć aktualne uzgodnienie z zarządcą): .......................................................................

..................................................................................................................................................



funkcja obiektu:.............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................


Wyżej wymieniony obiekt(y) mam zamiar wykonać na terenie działki(ek) Nr ................................

.......................................................... położonych w miejscowości ................................................. ............................................. przy ulicy ...........................................................................................

b). Roboty będą wykonywane w następujący sposób: ................................................................... .........................................................................................................................................................

c). Planowany termin rozpoczęcia budowy: ...............................................................................

d). Termin rozbiórki obiektu (nie później niż 120 dni od daty rozpoczęcia budowy określonej w punkcie c) ): ....................................................................................................................................
Zgodnie z postanowieniami art. 30 ust. 2 ustawy Prawo budowlane, roboty budowlane objęte niniejszym zgłoszeniem można rozpocząć po upływie 30 dni od daty doręczenia zgłoszenia, jeżeli w tym terminie Wojewoda Pomorski nie wniesie sprzeciwu względem zgłoszonych robót budowlanych.
Niewykonanie rozbiórki tymczasowego obiektu budowlanego wraz z instalacjami i urządzeniami technicznymi związanymi z tym obiektem budowlanym, zapewniającymi możliwość użytkowania obiektu zgodnie z przeznaczeniem, w zadeklarowanym powyżej terminie stanowić będzie podstawę do wszczęcia postępowania egzekucyjnego w administracji po uprzednim doręczeniu upomnienia z zagrożeniem zgodnie z ustawą z dnia 17.06.1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji /tekst jednolity: Dz. U. Nr 229 z 2005r. poz. 1954 z późniejszymi zmianami/.

O rozbiórce obiektu i przywróceniu terenu do stanu pierwotnego należy powiadomić organ, który przyjął zgłoszenie.


Jednocześnie oświadczam, świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, ze zgłaszany tymczasowy obiekt budowlany w miejscu (na terenie) zgłaszanym nie istnieje, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.......................................................................................

czytelny podpis inwestora

lub osoby przez niego upoważnionej


Ponadto wnoszę o pisemne potwierdzenie braku sprzeciwu wobec niniejszego zgłoszenia budowy tymczasowego obiektu budowlanego. (w wypadku zaznaczenia pola „tak” do zgłoszenia należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty opłaty skarbowej wysokości 17 zł)

proszę zaznaczyć „X” właściwe pole  



Tak Nie
Załączniki:

  1. oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane;

  2. szkic usytuowania obiektu na mapie z podaniem charakterystycznych odległości od granicy działki, istniejących obiektów i wymiarami obiektu;

  3. szkice lub rysunki obiektu;

  4. pozwolenia, uzgodnienia i inne dokumenty wymagane przepisami szczególnymi;

  5. decyzja Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni zwalniająca z zakazów ustalonych art. 82 ustawy Prawo wodne (na terenie portów - opinia Urzędu Morskiego w Gdyni);

  6. pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora;*

  7. oryginał dowodu wpłaty opłaty skarbowej wysokości 17 zł w wypadku dołączenia do wniosku pełnomocnictwa.*

  8. oryginał dowodu wpłaty opłaty skarbowej wysokości 17 zł w wypadku wniesienia o pisemne potwierdzenie braku sprzeciwu.*


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna