Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire plus Classroom Impairment Questions: Hemophilia Specific



Pobieranie 18.19 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar18.19 Kb.


Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire plus Classroom Impairment Questions: Hemophilia Specific (WPAI+CIQ:HS)

Poniższe pytania odnoszą się do wpływu, jaki hemofilia ma na Pana/i zdolność do pracy, uczęszczania na zajęcia szkolne i wykonywania codziennych czynności. Biorąc pod uwagę ostatnie siedem dni, proszę pominąć dzień dzisiejszy. Proszę stosownie zaznaczyć odpowiedź na linii lub wypełnić puste miejsca.





  1. Czy jest Pan/i obecnie zatrudniony/a (pracuje za wynagrodzeniem)?

___ NIE ___ TAK
(Jeżeli NIE, prosimy zaznaczyć odpowiedź „NIE” i przejść do pytania nr 5)

2) Ile godzin tygodniowo zazwyczaj Pan/i pracuje? ______ GODZIN


3) Ile godzin pracy opuścił/a Pan/i w ciągu ostatnich siedmiu dni z powodu problemów związanych z Pana/i hemofilią? Prosimy uwzględnić liczbę godzin pracy opuszczonych z powodu choroby, spóźnień, wcześniejszych wyjść z pracy itp. z powodu problemów związanych z hemofilią. (Proszę nie uwzględniać czasu opuszczonego w związku z udziałem w tym badaniu.)

______ GODZIN

4) W jakim stopniu w ciągu ostatnich siedmiu dni hemofilia wpływała na Pana/i wydajność w trakcie wykonywania pracy? Prosimy sobie przypomnieć dni, kiedy Pana/i praca była ograniczona co do zakresu lub rodzaju, kiedy osiągnął/ęła Pan/i mniej niż chciał/a lub kiedy nie mógł/mogła Pan/i pracować tak uważnie, jak zazwyczaj. Jeżeli hemofilia wywarła niewielki wpływ na pracę, prosimy wybrać niską liczbę. Jeżeli hemofilia wywarła znaczny wpływ, prosimy wybrać wysoką liczbę.



Hemofilia nie miała _______________________________________ Hemofilia całkowicie


wpływu na moją pracę 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 uniemożliwiła mi

pracowanie

PROSIMY ZAKREŚLIĆ KÓŁKIEM

WYBRANĄ LICZBĘ

5) Czy obecnie uczęszcza Pan/i na zajęcia szkolne/akademickie (gimnazjum, szkoła średnia, szkoła pomaturalna, szkoła wyższa, dodatkowe kursy itp.)?



___ NIE ___ TAK
(Jeżeli NIE, prosimy zaznaczyć odpowiedź „NIE” i przejść do pytania nr 9.)
6) Ile zazwyczaj godzin tygodniowo spędza Pan/i na zajęciach? ______ GODZIN

7) Ile godzin zajęć szkolnych opuścił/a Pan/i w ciągu ostatnich siedmiu dni z powodu problemów związanych z Pana/i hemofilią? (Proszę nie uwzględniać czasu opuszczonego w związku z udziałem w tym badaniu.)

______ GODZIN

8) W jakim stopniu w ciągu ostatnich siedmiu dni hemofilia wpływała na Pana/i wydajność w trakcie udziału w zajęciach szkolnych lub akademickich? Proszę pomyśleć o dniach, kiedy miał/a Pan/i problem z koncentracją, ze zrozumieniem oraz o dniach, kiedy zdawanie egzaminów było trudniejsze niż zazwyczaj. Jeżeli hemofilia wywarła niewielki wpływ na Pana/i wydajność w szkole lub na zajęciach, prosimy wybrać niską liczbę. Jeżeli hemofilia wywarła znaczny wpływ na Pana/i wydajność, prosimy wybrać wysoką liczbę.


Hemofilia nie miała _______________________________________ Hemofilia całkowicie
wpływu na moje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 uniemożliwiła mi

zajęcia szkolne udział w zajęciach

szkolnych

PROSIMY ZAKREŚLIĆ KÓŁKIEM

WYBRANĄ LICZBĘ

9) W jakiej mierze hemofilia w ciągu ostatnich siedmiu dni wpłynęła na Pana/i zdolność wykonywania codziennych czynności, poza pracą zarobkową lub braniem udziału w zajęciach szkolnych? Przez codzienne czynności rozumiemy np. krzątanie się po domu, zakupy, zajmowanie się dzieckiem, ćwiczenia fizyczne, uczenie się itp. Prosimy sobie przypomnieć o tych chwilach, kiedy Pana/i czynności były ograniczone co do zakresu lub rodzaju lub kiedy osiągnął/ęła Pan/i mniej niż chciał/a. Jeżeli hemofilia wywarła niewielki wpływ na codzienne czynności, prosimy wybrać niską liczbę. Jeżeli hemofilia wywarła znaczny wpływ na codzienne czynności, prosimy wybrać wysoką liczbę.



Hemofilia nie miała _______________________________________ Hemofilia całkowicie


wpływu na moje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 uniemożliwiła mi

codzienne czynności wykonywanie

codziennych czynności
PROSIMY ZAKREŚLIĆ KÓŁKIEM

WYBRANĄ LICZBĘ




f:\institut\cultadap\project\msa1618\question\original\wpai-asoriq.doc 17/12/01


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna