Wywiad pielęgniarski I zaświadczenie lekarskie dane świadczeniobiorcy



Pobieranie 67.71 Kb.
Data27.04.2016
Rozmiar67.71 Kb.
WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

1. Dane świadczeniobiorcy:
…………………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania

…………………………………………………………………………………………………

Numer PESEL, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość


2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):

a) odżywianie

samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*

□ karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik …………………………………………….

□ karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem ………………………………………...

□ zakładanie zgłębnika …………………………………………………………………...

□ inne niewymienione ……………………………………………………………………

b) higiena ciała

samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*

□ w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie − toaleta jamy ustnej lub toaleta

drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej …………………………..

□ inne niewymienione ……………………………………………………………………



c) oddawanie moczu

samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*

□ cewnik


□ inne niewymienione ……………………………………………………..……………..

d) oddawanie stolca

samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*

□ pielęgnacja stomii ………………………………………………………………………

□ wykonywanie lewatyw i irygacji ……………………………………………………….

□ inne niewymienione …………………...……………………………………………….



e) przemieszczanie pacjenta

samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*

□ z zaawansowaną osteoporozą …………………………………………………………..

□ którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności ………………………………...

□ inne niewymienione …………………………………………………………………….



f) rany przewlekłe

□ odleżyny ………………………………………………………………………………..

rany cukrzycowe

□ inne niewymienione………………………………………………………………….......



g) oddychanie wspomagane ……………………………………………………………...

h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami* ……………………...………………….

i) inne ………………………………………………………………….…….…………...

3. Liczba punkw uzyskanych w skali Barthel………………………………………….........
………………………… ………………………………………….

Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć pielęgniarki


Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.


………………………… ………………………………………….

Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć lekarza



___________________________________________

* Niepotrzebne skreślić


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna