Xx lecie Warszawskiego Hospicjum Społecznego



Pobieranie 258.12 Kb.
Strona4/8
Data07.05.2016
Rozmiar258.12 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8

IV.Marek Pertkiewicz - ŻYWIENIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ


Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego Akademii Medycznej w Warszawie

Zaburzenia apetytu, trudności w odżywianiu i postępujące niedożywienie towarzyszą powszechnie chorobie nowotworowej. Niedożywienie jest najczęściej występującym zaburzeniem towarzyszącym chorobom nowotworowym, obserwowanym we wczesnych stadiach oraz w zaawansowanych. Etiologia niedożywienia nie jest całkowicie wyjaśniona. Może rozwinąć się u chorych, u których podaż substancji odżywczych wydaje się prawidłowa. Większość teorii wyjaśnia przyczynę niedożywienia w przebiegu nowotworów z zaburzeniami metabolicznymi w następstwie uogólnionej reakcji zapalnej stymulowanej wydzielanymi przez guz cytokinami oraz współistniejącymi zaburzeniami metabolicznymi obejmującymi insulinooporność tkanek, wzrost lipolizy, wzrost oksydacji lipidów i podwyższony rozpad białek. Zespół tych zaburzeń, któremu zwykle towarzyszy brak łaknienia, określany jest terminami: kacheksja, kacheksja nowotworowa lub zespół anoreksja-kacheksja. Prowadzi on do szybkiej utraty masy ciała, zmniejszenia aktywności fizycznej, psychicznej i społecznej, co znacznie pogarsza jakość życia chorych. Wystąpienie tego zespołu jest objawem złym rokowniczo. Uznaje się, że kacheksja stanowi bezpośrednią przyczynę zgonu 20 – 40% chorych nowotworowych. Niedożywienie szczególnie często obserwuje się u chorych z nowotworami jamy ustnej, gardła, krtani oraz górnego odcinka przewodu pokarmowego, u których wymienionym wyżej zaburzeniom towarzyszą trudności lub całkowity brak możliwości odżywiania drogą naturalną już we wczesnych stadiach choroby. W tych przypadkach niedożywienie w znacznym stopniu jest następstwem zwykłego głodzenia się.

Chociaż wysoka częstość niedożywienia wskazuje na celowość leczenia żywieniowego, to jednak ciągle wielu lekarzy zastanawia się, czy żywienie przypadkiem nie przyspiesza postępu choroby nowotworowej. Dotychczas żadne badania nie wykazały wpływu żywienia dojelitowego i pozajelitowego na rozwój guza i dlatego obawa o przyspieszenie rozwoju nowotworu nie powinna powstrzymywać lekarza przed rozpoczęciem żywienia chorego na nowotwór złośliwy. Pierwsze metaanalizy badań klinicznych, oceniających wpływ żywienia pozajelitowego na wyniki leczenia chemio – lub radioterapią wykazały, że żywienie pozajelitowe w tych przypadkach bardziej szkodzi niż pomaga. Dokładna analiza prac poddanych meta-analizom wykazuje, że przyczyną była niewłaściwa, zwykle nadmierna podaż substancji odżywczych, a podstawową przyczyną niepowodzeń było błędne założenie, że wymuszony przez hiperalimentację, w okresie nasilonej przez terapię ogólnoustrojowej reakcji zapalnej zwrot w stronę anabolizmu i uzyskanie poprawy stanu odżywienia są kluczem do uzyskania poprawy wyników. Występujące w ostrej fazie negatywne efekty przekarmiania powodowały szereg zaburzeń metabolicznych i czynnościowych, zwiększających w efekcie częstość powikłań.

Obecnie leczenie żywieniowe jest postrzegane jako istotny element złożonej terapii chorych na nowotwory. Jej celami są: zapobieganie niedożywieniu, zwiększenie tolerancji terapii przeciwnowotworowej, poprawa odporności i zmniejszenie ryzyka infekcji, utrzymanie siły i aktywności fizycznej oraz utrzymanie jakości życia na możliwie optymalnym poziomie. Natomiast zakres i wskazania do leczenia żywieniowego są przedmiotem kontrowersji. Na ogół nie jest kwestionowane znaczenie leczenia żywieniowego w okresie okołooperacyjnym, ale dyskutowana jest jego zasadność w innych sytuacjach. Szczególnym problemem są chorzy z zawansowanym nowotworem, u których niemożliwe jest leczenie radykalne lub ze wznową po przebytej terapii przeciwnowotworowej, u takich możliwe jest jedynie zastosowanie leczenia paliatywnego. Jego zakres często ograniczany jest do wyrównywania zaburzeń wodno-elektrolitowych, walki z bólem, wymiotami itp. Nadal spotyka się opinię, że leczenie żywieniowe tych chorych jest nieuzasadnione, nie ma wpływu na przebieg choroby, a nawet może być szkodliwe poprzez przyspieszenie rozwoju guza (karmienie nowotworu, a nie gospodarza) czy poprzez związane z leczeniem żywieniowym powikłania. Stan, w którym chory, z prawidłowo funkcjonującym przewodem pokarmowym, nie może przyjmować doustnie pokarmów lub odżywianie tą drogą staje się niewystarczające, jest wskazaniem do żywienia dojelitowego (ż.d.) przez wykonany chirurgicznie, endoskopowo lub laparoskopowo dostęp do żołądka lub jelita. Żywienie tą drogą chorych z zaawansowanym nowotworem złośliwym, zdyskwalifikowanych do leczenia radykalnego, mimo często dużej dynamiki choroby podstawowej, może trwać wiele miesięcy, korzystnie wpływa na jakość życia chorych, jest efektywne ekonomicznie i powinno być prowadzone w domu chorego. Jeśli nie ma możliwości wykorzystania przewodu pokarmowego, pozostaje żywienie pozajelitowe.

Ostatnie zalecenia ESPEN, dotyczące wskazań do żywienia dojelitowego, stwierdzają: Leczenie żywieniowe powinno być rozpoczęte w przypadkach niedożywienia oraz jeśli przewidywany okres głodzenia jest dłuższy niż 7 dni. Rozpoczęcie żywienia dojelitowego powinno nastąpić, gdy przewidywana doustna podaż pożywienia jest niedostateczna (<60% oszacowanego wydatku energetycznego przez > 10 dni). Zalecenia dotyczące leczenia żywieniowego w opiece paliatywnej są następujące: „Żywienie dojelitowe powinno być podawane w celu zmniejszenia utraty masy ciała, tak długo jak chory wyraża na to zgodę i do chwili rozpoczęcia fazy umierania. W ostatnim okresie życia zaspokojenie łaknienia i pragnienia chorych na ogół wymaga podania niewielkich ilości pożywienia i wody. Podaż płynów powinna zapobiegać objawom odwodnienia. Do podawania płynów i leków chorym leczonym w szpitalu oraz w domu może służyć droga podskórna”. Sugerowano zastosowanie kryterium podanego przez Bozetti`ego, mówiące, że zastosowanie leczenia żywieniowego jest uzasadnione, jeśli oczekiwany czas przeżycia chorego przekracza 2 – 3 miesiące. Kryterium to jest dyskusyjne pod względem merytorycznym, gdyż wynika z obserwacji, że zdrowy, młody człowiek jest w stanie przeżyć bez przyjmowania pokarmów 60 – 90 dni. W chorobie nowotworowej metabolizm znacznie odbiega od stanu zdrowia i w przypadkach z rozwiniętym zespołem kacheksji rezerwy białkowo – kaloryczne są zużywane szybciej, prowadząc znacznie wcześniej do śmierci głodowej. Ponadto oszacowanie czasu przeżycia jest trudne i dlatego decyzja o rozpoczęciu lub zaniechaniu leczenia żywieniowego powinna być podjęta w wyniku dyskusji onkologa, specjalisty leczenia żywieniowego i specjalisty opieki paliatywnej z udziałem chorego. Dodatkowo należy wziąć pod uwagę, że nie sposób ocenić wartości przeżytego miesiąca dla chorego i jego rodziny. Zdarzało się, że chorzy którzy w wyniku leczenia żywieniowego na kilka tygodni odzyskali sprawność i samodzielność, mogli dzięki temu uczestniczyć w ślubie swojego syna, wraz z rodziną przeżyli Święta Bożego Narodzenia i załatwili ważne sprawy życiowe. Nasze obserwacje wskazują, że był to okres ważny dla rodzin chorych, aktywnie towarzyszących w ostatnich tygodniach życia swojego bliskiego.

Odmowa podjęcia leczenia żywieniowego jest nieetyczna. Podobny pogląd wyrażony został przez European Asssociation for Palliative Care w zaleceniu mówiącym, że „należy brać pod uwagę uwarunkowania kulturowe i psychologiczne i jakkolwiek podawanie pożywienia i płynów jest z medycznego punktu widzenia nieskuteczne, może przynieść korzyści natury psychologicznej i kulturowej”. Wątpliwości rozwiewają jednoznaczne odpowiedzi udzielone dnia 1 sierpnia 2007 przez Kongregację Nauki Wiary na pytania dotyczące sztucznego odżywiania i nawadniania pacjentów w stanie wegetatywnym, stwierdzające m.in., że : „Podawanie pokarmu i wody, także metodami sztucznymi, jest zasadniczo zwyczajnym i proporcjonalnym sposobem podtrzymania życia. Jest ono więc obowiązkowe w takiej mierze i przez taki czas, w jakich służy właściwym sobie celom, czyli nawadnianiu i odżywianiu pacjenta. W ten sposób zapobiega się cierpieniom i śmierci, które byłyby spowodowane wycieńczeniem i odwodnieniem.”

Nasze doświadczenia wskazują, że żywienie dojelitowe i pozajelitowe, w warunkach domowych, u chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem jest metodą bezpieczną, pod warunkiem, że prowadzi je dobrze przygotowany opiekun, stosujący odpowiednie zalecenia dotyczące rodzaju, ilości i szybkości podawania mieszanin odżywczych oraz przestrzegający zasad aseptyki, pod nadzorem ośrodka prowadzącego leczenie żywieniowe, co pozwala szybko rozpoznawać i reagować na ewentualne powikłania i rozwiązywać problemy techniczne. Standardy takiego postępowania są opracowane i opublikowane w krajowym piśmiennictwie.

Zmienna sytuacja metaboliczna, w różnych fazach leczenia onkologicznego, powoduje, że powinno się indywidualizować dietę zależnie od stanu odżywienia, nasilenia reakcji ostrej fazy, tolerancji chorego i stanu przewodu pokarmowego. W warunkach klinicznych zwracamy więc także uwagę na odpowiedź chorego na stosowane leczenie oraz na tolerancję podawanej diety. Niektórzy czują się dobrze po podaniu suplementu z omega-3 kwasami tłuszczowymi, inni lepiej tolerują diety wzbogacone w resztki, a u części chorych, z popromiennym zapaleniem jelit, można utrzymać stan odżywienia i zmniejszyć częstość wypróżnień stosując diety peptydowe.

Ponieważ chorobie nowotworowej towarzyszy ogólnoustrojowa reakcja zapalna i wynikające z niej zaburzenia metaboliczne (zespół anoreksja-kacheksja), podejmowano próby ich wyrównywania za pomocą odpowiednio dobranego składu diety, głównie zwiększenia podaży omega-3 kwasów tłuszczowych. Mimo podstaw teoretycznych, skuteczność kliniczna omega-3 kwasów tłuszczowych nie jest dostatecznie wyjaśniona, a wyniki dostępnych badań są trudne do porównania z wielu powodów. W jednym z badań okazało się, że chorzy z grupy kontrolnej samodzielnie przyjmowali omega-3 kwasy tłuszczowe w kapsułkach. Niewątpliwą zaletą suplementacji omega –3 kwasów tłuszczowych jest brak efektów ubocznych, występujących w czasie leczenia anoreksji octanem megestrolu lub sterydami, a wadą – mała tolerancja diety. Skuteczność, zależna od dawki, i zachęcające wyniki stosowania omega-3 kwasów tłuszczowych wskazują na celowość prowadzenia dalszych badań nad wyjaśnieniem roli, wskazań i dawek omega-3 kwasów tłuszczowych u chorych z nowotworami.

Najważniejsze wnioski praktyczne można sprowadzić do trzech zasadniczych :



  1. Lepiej zapobiegać rozwojowi niedożywienia niż leczyć jego następstwa.

  2. Chory, który nie może jeść, wymaga wsparcia żywieniowego, także w chorobie nowotworowej, w większości przypadków w oparciu o dietę zwykłą lub standardową, w dawkach i w sposób zależny od sytuacji klinicznej.

  3. Porada dietetyczna, doustny suplement pokarmowy, żywienie dojelitowe i żywienie pozajelitowe są równie cenne pod warunkiem możliwości wykorzystania ich przez pacjenta i właściwego stosowania przez lekarza. Leczenie należy zaczynać od najprostszych metod; stosowanie bardziej skomplikowanych sposobów żywienia jest wskazane wtedy, gdy pierwsza metoda okazuje się nieskuteczna lub gdy nie może być skuteczna w związku z sytuacją kliniczną.

O tych trzech przykazaniach należy pamiętać w codziennej praktyce klinicznej, zwracając uwagę na stan odżywienia chorych i oceniając ryzyko żywieniowe, aby w XXI wieku nie dochodziło do sytuacji, w których pacjent wyleczony z choroby, umiera z głodu.
1   2   3   4   5   6   7   8


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna