Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis



Pobieranie 183.63 Kb.
Data27.04.2016
Rozmiar183.63 Kb.












Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów

z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311)


Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1)

.......................................................................................................................................................

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................



5.


Forma prawna2)

przedsiębiorstwo państwowe




jednoosobowa spółka Skarbu Państwa




spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)




inna forma prawna (podać jaka)

…………………………………………………………………………………………







6.


Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):

1) mikroprzedsiębiorstwo




2) małe przedsiębiorstwo




3) średnie przedsiębiorstwo




4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3






7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
8. Data utworzenia

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy


1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału




tak




nie

zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy





nie dotyczy

przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?






tak




nie



2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty




nie dotyczy

w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?


3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?




tak




nie

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do

objęcia postępowaniem naprawczym4)?





tak




nie

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:

a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?





tak




nie

b) obroty wnioskodawcy maleją?




tak




nie

c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?




tak




nie

d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?




tak




nie

e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?




tak




nie

f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?




tak




nie

g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?




tak




nie

h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się




tak




nie

lub jest zerowa?

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące

na trudności w zakresie płynności finansowej?




tak




nie

…………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………




6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych

w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?




tak




nie

Jeśli tak, to w jaki sposób?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………


7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?




tak




nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny




tak




nie

b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu

dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach



tak




nie

grupy kapitałowej?







nie dotyczy

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?




tak




nie






nie dotyczy







nie dotyczy



C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku

z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis


Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:


1) w
TAK NIE
sektorze rybołówstwa i akwakultury6?

2) w


TAK NIE
dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych

w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?


3
TAK NIE
) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych

wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4
TAK NIE
) w sektorze węglowym7?

5


TAK NIE
) w sektorze transportu drogowego8?, jeśli tak to:

a


TAK NIE
) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych

do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?


b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa d
TAK NIE
ziałalności prowadzonej

w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej

prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..



………………………………………………………………………………………………..




D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis9)

Lp.

Dzień udzielenia pomocy

Podmiot udzielający pomocy

Podstawa prawna udzielenia pomocy

Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej

Forma pomocy

Wartość otrzymanej pomocy

Przeznaczenie pomocy

informacje podstawowe

informacje szczegółowe

nominalna

brutto




1

2

3a

3b

3c

3d

3e

4

5

6a

6b

7

1.





































2.





































3.





































4.





































5.





































Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:



  1. opis przedsięwzięcia:

...........................................................................................................................................

  1. koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:

...........................................................................................................................................

  1. maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:

...........................................................................................................................................

  1. intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:

...........................................................................................................................................

  1. lokalizacja przedsięwzięcia:

...........................................................................................................................................

  1. cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:

...........................................................................................................................................

  1. etapy realizacji przedsięwzięcia:

...........................................................................................................................................

  1. data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:

...........................................................................................................................................

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:


________________ __________________ __________________

imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

_____________________

stanowisko służbowe



Załącznik do formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się
o pomoc de minimis



Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis


Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis.



  1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) – należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.




  1. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) – należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.




  1. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3)


Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.



Podstawa prawna - informacje podstawowe

Podstawa prawna - informacje szczegółowe

3a

3b

3c

3d

3e

ustawa

przepis ustawy

-

-

-

ustawa

przepis ustawy

akt wykonawczy

przepis aktu wykonawczego

-

ustawa

przepis ustawy

akt wykonawczy

przepis aktu wykonawczego

decyzja/uchwała/ umowa

ustawa

przepis ustawy

-

-

decyzja/uchwała/ umowa



Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.

Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).

Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.

Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).

Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony umowy.


  1. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się.




  1. Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa).




  1. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać:

  1. wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz

  2. wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)).




  1. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) – należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej tabeli.




Wyszczególnienie

Kod


1

2

A. POMOC HORYZONTALNA

Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną




pomoc na projekty badawczo-rozwojowe

a1.1

pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw

a1.2

pomoc na techniczne studia wykonalności

a1.3

pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług

a1.4

pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji

a1.5

pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu

a1.6

pomoc na klastry innowacyjne

a1.7

pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw

a1.8

Pomoc na ochronę środowiska

pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych

a2.1

pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych

a2.2

pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych

a2.3

pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii

a2.4

pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności

a2.5

pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych

a2.6

pomoc na badania środowiska

a2.7

pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych

a2.8

pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne

a2.9

pomoc na gospodarowanie odpadami

a2.10

pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów

a2.11

pomoc na relokację przedsiębiorstw

a2.12

pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami

a2.13

Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw

pomoc inwestycyjna

a3

pomoc na zatrudnienie

a4

Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach

pomoc na usługi doradcze

a5

pomoc na udział w targach

a6

Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety

a24

Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych

pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji

a11

pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych

a12

pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych

a13

Pomoc szkoleniowa

a14

Pomoc na ratowanie

a15

Pomoc na restrukturyzację

a16

Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia

a17

Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym

a18

Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim

a19

Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego

a20

Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów

a21

Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka

a22

Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym

a23

B. POMOC REGIONALNA

pomoc inwestycyjna

b1

pomoc na zatrudnienie

b2

regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne

b3

pomoc operacyjna

b4

pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw

b5

C. INNE PRZEZNACZENIE

pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym

c5

pomoc de minimis

e1

D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne

SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA

pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych

d3.1

pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji

d3.2

pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla

d3.3

pomoc na inwestycje początkowe

d3.4

SEKTOR TRANSPORTU

ŻEGLUGA MORSKA

pomoc inwestycyjna

d4.1

pomoc na poprawę konkurencyjności

d4.2

pomoc na repatriację marynarzy

d4.3

pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu

d4.4

LOTNICTWO




pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego

d5.1

pomoc na usługi portu lotniczego

d5.2

pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności

d5.3

SEKTOR KOLEJOWY




pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru

d6.1

pomoc w celu anulowania długów

d6.2

pomoc na koordynację transportu

d6.3

TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY

d7

INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU

t

SEKTOR ENERGETYKI




pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej

d8

SEKTOR KINEMATOGRAFII




pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych

d9

SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY

d10



1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.

4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).

5) Dotyczy wyłącznie producentów.

6Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).

7Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. l, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).

8W rozumieniu art. 4 pkt I i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

9) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.

Projekt „Politechnika Krakowska dla MSP - szkolenia podnoszące kompetencje kadr nowoczesnej gospodarki w sektorach inżynierii i ochrony środowiska oraz budownictwa” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna