Załącznik nr 1 Formularz Zgłoszenia Certyfikacyjnego



Pobieranie 56.68 Kb.
Data27.04.2016
Rozmiar56.68 Kb.

Załącznik nr 1 Formularz Zgłoszenia Certyfikacyjnego

Nr Umowy z Subskrybentem: ______________________

Nr Umowy z Zamawiającym:_______________________

FORMULARZ ZGŁOSZENIA CERTYFIKACYJNEGO

U

Usługa certyfikacyjna zamawiania jest: ٭

 pierwszy raz  powtórnie



A

dane SUBSKRYBENTA

A1. Imię٭

Osoby która ma mieć certyfikat



A2. Nazwisko*

Osoby która ma mieć certyfikat



A3. Nr telefonu ٭

     


A4. Nr NIP

-0


A5. Data urodzenia٭

1950-12-31



A6. Miejsce urodzenia٭

Np. LUBLIN



A7. Obywatelstwo*

POLSKIE



A8. Nr PESEL*

     


adres ZAMeldowania

A9. Miejscowość٭

Np. LUBLIN



A10. Ulica٭

Ulica xxx



A11. Nr domu٭

xx


A12. Nr lokalu٭

nr lub "-"



A13. Kod pocztowy٭

20-000


A14. Województwo٭

np. LUBELSKIE



ADRES KORESPONDENCYJNY

A15. Nazwa organizacji

-


A16. Miejscowość٭

-


A17. Ulica٭

-


A18. Nr domu٭

-


A19. Nr lokalu٭

-


A20. Kod pocztowy٭

-


A21. Województwo٭

-



B

dokumenty tożsamości

B1. Rodzaj*

B2. Seria٭

B3. Numer٭

B4. Data wydania*

B5. Organ wydający*

 dowód osobisty

XYZ

012345

2008-01-31

PREZYDENT MIASTA xxxxxx

 paszport

-

-

     

-

 prawo jazdy

-

-

     

-





Usługi certyfikacyjne

c

Dane SUBSKRYBENTA zamieszczane w certyfikacie

C1. Nazwa powszechna zawiera٭

 imię i nazwisko

 pseudonim:      

 identyfikator certyfikatu:      



C2. Adres email*:

wpisujemy adres e-mail osoby która ma mieć certyfikat



C3. Okres ważności certyfikatów٭

 Jeden rok  Dwa lata



C4. Najwyższa wartość graniczna transakcji٭

0


C5. Kraj pobytu

POLSKA


C6. Numer seryjny zamieszczany w certyfikacie ٭

 PESEL  NIP



C7. Rola w jakiej występuje Subskrybent ٭




C8. Inne:

 Data urodzenia  Miejsce urodzenia  Obywatelstwo



Certyfikat kwalifikowany

C9. Certyfikat kwalifikowany٭

 tak  nie



C10. Publikacja certyfikatu*

 tak  nie



Certyfikat komercyjny

C11. Certyfikat komercyjny٭

 tak  nie



C12. Rodzaj certyfikatu*




C13. Dodatkowy adres e-mail

-


komponenty techniczne

C14. Źródło klucza ٭

 karta kryptograficzna  plik PKCS#12  wniosek PKCS#10


C15. Czytnik do kart kryptograficznych٭

 tak  nie




Informacja o warunkach uzyskania i używania certyfikatów

D

  1. Sigillum Polskie Centrum Certyfikacji Elektronicznej uzyskało wpis pod nr 3 do rejestru kwalifikowanych podmiotów świadczących usługi certyfikacyjne oraz pod nr 5 do usług znakowania czasem. Dzięki uzyskanym wpisom Sigillum PCCE może wydawać certyfikaty kwalifikowane oraz świadczyć usługi certyfikacyjne w tym usługę znakowania czasem. Sigillum PCCE wydaje również certyfikaty komercyjne nie będące certyfikatami kwalifikowanymi.

  2. Podstawą działań Sigillum PCCE związanych z wydaniem i obsługą certyfikatów jest Ustawa z dnia 18 września 2001r o podpisie elektronicznym. (Dz. U. Nr 130, poz. 1450), akty wykonawcze do tej ustawy, a także polityki i regulaminy Sigillum PCCE.

  3. Certyfikaty Sigillum PCCE nie mogą być wykorzystywane do działań niezgodnych z obowiązującym prawem. Certyfikaty mogą zostać unieważnione w przypadku działań niezgodnych z polityką lub regulaminem. Sigillum PCCE ponosi odpowiedzialność za działania z użyciem certyfikatów do wysokości wartości granicznej transakcji.

  4. Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu wywołuje skutki prawne określone ustawą, jeżeli został złożony w okresie ważności tego certyfikatu. Bezpieczny podpis elektroniczny złożony w okresie zawieszenia kwalifikowanego certyfikatu wykorzystywanego do jego weryfikacji wywołuje skutki prawne z chwilą uchylenia tego zawieszenia.

  5. Dane w postaci elektronicznej opatrzone bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu są równoważne pod względem skutków prawnych dokumentom opatrzonym podpisami własnoręcznymi, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej.

  6. Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu zapewnia integralność danych opatrzonych tym podpisem i jednoznaczne wskazanie kwalifikowanego certyfikatu, w ten sposób, że rozpoznawalne są wszelkie zmiany tych danych oraz zmiany wskazania kwalifikowanego certyfikatu wykorzystywanego do weryfikacji tego podpisu, dokonane po złożeniu podpisu.

  7. Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu stanowi dowód tego, że został on złożony przez osobę określoną w tym certyfikacie, jako składającą podpis elektroniczny.

  8. Punkt 7 nie odnosi się do certyfikatu po upływie terminu jego ważności lub od dnia jego unieważnienia oraz w okresie jego zawieszenia, chyba że zostanie udowodnione, że podpis został złożony przed upływem terminu ważności certyfikatu lub przed jego unieważnieniem albo zawieszeniem.

  9. Nie można powoływać się, że podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu nie został złożony za pomocą bezpiecznych urządzeń i danych, podlegających wyłącznej kontroli osoby składającej podpis elektroniczny.

  10. Podpis elektroniczny może być znakowany czasem.

  11. Znakowanie czasem przez kwalifikowany podmiot świadczący usługi certyfikacyjne wywołuje w szczególności skutki prawne daty pewnej w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego.

  12. Uważa się, że podpis elektroniczny znakowany czasem przez kwalifikowany podmiot świadczący usługi certyfikacyjne został złożony nie później niż w chwili dokonywania tej usługi. Domniemanie to istnieje do dnia utraty ważności zaświadczenia certyfikacyjnego wykorzystywanego do weryfikacji tego znakowania. Przedłużenie istnienia domniemania wymaga kolejnego znakowania czasem podpisu elektronicznego wraz z danymi służącymi do poprzedniej weryfikacji przez kwalifikowany podmiot świadczący tę usługę.

  13. Nie można odmówić ważności i skuteczności podpisowi elektronicznemu tylko na tej podstawie, że istnieje w postaci elektronicznej lub dane służące do weryfikacji podpisu nie mają kwalifikowanego certyfikatu, lub nie został złożony za pomocą bezpiecznego urządzenia służącego do składania podpisu elektronicznego.

  14. W przypadku wydawania certyfikatów nie będących certyfikatami kwalifikowanymi, informuje się, że podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy tego certyfikatu nie wywołuje skutków prawnych równorzędnych podpisowi własnoręcznemu.

  15. Kto składa bezpieczny podpis elektroniczny za pomocą danych służących do składania podpisu elektronicznego, które zostały przyporządkowane do innej osoby, podlega grzywnie lub karze pozbawienia wolności do lat 3 albo obu tym karom łącznie.

  16. Skargi na działalność Punktów Rejestracji oraz działalność Sigillum PCCE są rozpatrywane przez Kierownika Sigillum PCCE.




Oświadczenia i poDpisy

E

  1. Subskrybent oświadcza, że zapoznał się z treścią informacji o warunkach uzyskania i używania certyfikatów Sigillum PCCE.

  2. Subskrybent wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn. zm.), dla celu Umowy

  3. Subskrybent wyraża zgodę na wykonanie kserokopii właściwych stron dokumentów tożsamości umożliwiających identyfikację tożsamości Subskrybenta określonej w odpowiedniej Polityce;

  4. Dane wymagane do wystawienia certyfikatu, zostały sprawdzone, zweryfikowane na podstawie odpowiednich dokumentów i potwierdzone poniższymi podpisami.

PWPW - Sigillum PCCE:
_____________________________

Data i Podpis


__________________________

Czytelne imię i nazwisko


PESEL: __________________________

Subskrybent:
_____________________________

Podpis
__________________________

Czytelne imię i nazwisko





OświadczeniA DODATKOWE

F

  1. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych od firmy Polska Wytwórnia Papierów Wartościowych S.A. drogą elektroniczną zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną ( Dz.U. Nr. 144, poz.1204 z późn. zm.).

  2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w powyższym formularzu, do celów marketingowych przez Polską Wytwórnię Papierów Wartościowych S.A. zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. Nr.101 poz. 926 z późn. zm.).

Subskrybent:

_____________________________



Data i Podpis




PWPW S.A. – Sigillum PCCE


I:

S:

FZC(4)

/2
* pole obowiązkowe- podpowiedź pod klawiszem F1. W polach niewypełnionych wstawiamy (-).


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna