Załącznik nr 1 Formularz Zgłoszeniowy



Pobieranie 144.37 Kb.
Data27.04.2016
Rozmiar144.37 Kb.

Załącznik nr 1 Formularz Zgłoszeniowy

NR Umowy z Zamawiającym:_______________________


FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY




DANE zamawiającego

A

A1. Nazwa organizacji*

Wpisujemy nazwę Firmy, która zamawia certyfikaty



A2. NIP*

Wpisujemy nr NIP firmy zamawiającej



A3. Podstawa prawna działania organizacji٭

Wpisujemy np. KRS nr 012345 lub Wpis do Ewidencji dz. gosp. nr 0123



A4. Kapitał zakładowy٭

z KRS lub jeśli nie ma to " - "



A5. Kapitał wpłacony٭

wpisujemy kwotę lub kreseczkę " - "



Adres SIEDZIBY

A6. Województwo*

np. LUBELSKIE



A7. Miejscowoś٭ć

Np. LUBLIN



A8. Ulica*

WPISUJEMY ULICĘ



A9. Nr domu*

NR


A10. Nr lokalu*

NR a jeśli nie ma to "-"



A11. Kod pocztowy٭

20-000


ADRES KORESPONDENCYJNY

A12. Województwo*

-


A13. Miejscowoś٭ć

-


A14. Ulica*

-


A15. Nr domu*

-


A16. Nr lokalu*

-


A17. Kod pocztowy٭

-


A18. Nr telefonu٭

wpisujemy nr telefonu



A19. Nr faksu

wpisujemy nr faxu lub " - "



A20. Adres e-mail ٭

wpisujemy firmowy adres e-mail 









PIERWSZY Upoważniony przedstawiciel ZAMAWIAJĄCEGO

B1

B1. Imię٭

osoby reprezentująca firmę



B2. Nazwisko٭

osoby reprezentująca firmę



B3. Adres e-mail٭

osoby reprezentującej firmę



B4. Telefon kontaktowy *

osoby reprezentujacej firmę



dokumenty tożsamości

B5. Rodzaj*

B6. Seria ٭

B7. Numer*

B8. Data wydania*

B9. Organ wydający*

 dowód osobisty

XYZ

012345

08-01-31

PREZYDENT MIASTA xxxxxxx

 paszport

-

-

     

-

 prawo jazdy

-

-

     

-







DRUGI Upoważniony przedstawiciel ZAMAWIAJĄCEGO

B2

B10. Imię٭

-


B11. Nazwisko٭

-


B12.Adres e-mail٭

-


B13. Telefon kontaktowy*

-


dokumenty tożsamości

B14. Rodzaj*

B15. Seria ٭

B16. Numer*

B17. Data wydania*

B18. Organ wydający*

 dowód osobisty

-

-

     

-

 paszport

-

-

     

-

 prawo jazdy

-

-

     

-







usługi certyfikacyjne

C

C1. Ilość Subskrybentów*

1


C2 Ilość certyfikatów kwalifikowanych*

1


C3 Ilość certyfikatów komercyjnych*

0


C4. Liczba czytników: ٭

1


C5. Liczba kart kryptograficznych*

1


DANE ZAMAWIAJĄCEGO ZAMIESZCZANE W CERTYFIKATACH

C5. Nazwa organizacji: ٭

Nazwa firmy 



C7. Województwo: ٭

np. LUBELSKIE



C8. Miejscowość: ٭

Np. LUBLIN



C9. Ulica: ٭

Wpisujemy ulicę



C10. Nr domu: ٭

nr


C11. Nr lokalu: ٭

nr lub "- "

C12. Kod pocztowy: ٭

20-000







Lista subskrybentów usług certyfikacyjnycH W TYM CERTYFIKATÓW OBIEKTOWycH*

L

Lp*

Imię

Nazwisko

Jednostka organizacyjna

Stanowisko

E-mail

Najwyższa wartość graniczna

transakcji

Certyfikat

kwalifikowany

Certyfikat

komercyjny

Źródło klucza*

Czytnik

TAK

Rodzaj

Identyfikator certyfikatu

1

wpisujemy

wpisujemy

-

wpisujemy lub "-"

wpisujemy

"-" lub 0 lub kwota





     





-0

-

-

-

-

-

-





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     





  

     

     

     

     

     

     





     











Informacja o warunkach uzyskania i używania certyfikatów cyfrowych.

I

  1. Sigillum Polskie Centrum Certyfikacji Elektronicznej uzyskało wpis pod nr 3 do rejestru kwalifikowanych podmiotów świadczących usługi certyfikacyjne oraz pod nr 5 do usług znakowania czasem. Dzięki uzyskanym wpisom Sigillum PCCE może wydawać certyfikaty kwalifikowane oraz świadczyć usługi certyfikacyjne w tym usługę znakowania czasem. Sigillum PCCE wydaje również certyfikaty komercyjne nie będące certyfikatami kwalifikowanymi.

  2. Podstawą działań Sigillum PCCE związanych z wydaniem i obsługą certyfikatów cyfrowych jest Ustawa z dnia 18 września 2001r o podpisie elektronicznym. (Dz. U. Nr 130, poz. 1450 z późn. zm.), akty wykonawcze do tej ustawy, a także polityki i regulaminy Sigillum PCCE.

  3. Certyfikaty Sigillum PCCE nie mogą być wykorzystywane do działań niezgodnych z obowiązującym prawem. Certyfikaty cyfrowe mogą zostać unieważnione w przypadku działań niezgodnych z polityką lub regulaminem. Sigillum PCCE ponosi odpowiedzialność za działania z użyciem certyfikatów do wysokości wartości granicznej transakcji.

  4. Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu wywołuje skutki prawne określone ustawą, jeżeli został złożony w okresie ważności tego certyfikatu. Bezpieczny podpis elektroniczny złożony w okresie zawieszenia kwalifikowanego certyfikatu wykorzystywanego do jego weryfikacji wywołuje skutki prawne z chwilą uchylenia tego zawieszenia.

  5. Dane w postaci elektronicznej opatrzone bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu są równoważne pod względem skutków prawnych dokumentom opatrzonym podpisami własnoręcznymi, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej.

  6. Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu zapewnia integralność danych opatrzonych tym podpisem i jednoznaczne wskazanie kwalifikowanego certyfikatu, w ten sposób, że rozpoznawalne są wszelkie zmiany tych danych oraz zmiany wskazania kwalifikowanego certyfikatu wykorzystywanego do weryfikacji tego podpisu, dokonane po złożeniu podpisu.

  7. Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu stanowi dowód tego, że został on złożony przez osobę określoną w tym certyfikacie, jako składającą podpis elektroniczny.

  8. Pkt. 7 nie odnosi się do certyfikatu po upływie terminu jego ważności lub od dnia jego unieważnienia oraz w okresie jego zawieszenia, chyba że zostanie udowodnione, że podpis został złożony przed upływem terminu ważności certyfikatu lub przed jego unieważnieniem albo zawieszeniem.

  9. Nie można powoływać się, że podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu nie został złożony za pomocą bezpiecznych urządzeń i danych, podlegających wyłącznej kontroli osoby składającej podpis elektroniczny.

  10. Podpis elektroniczny może być znakowany czasem.

  11. Znakowanie czasem przez kwalifikowany podmiot świadczący usługi certyfikacyjne wywołuje w szczególności skutki prawne daty pewnej w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego.

  12. Uważa się, że podpis elektroniczny znakowany czasem przez kwalifikowany podmiot świadczący usługi certyfikacyjne został złożony nie później niż w chwili dokonywania tej usługi. Domniemanie to istnieje do dnia utraty ważności zaświadczenia certyfikacyjnego wykorzystywanego do weryfikacji tego znakowania. Przedłużenie istnienia domniemania wymaga kolejnego znakowania czasem podpisu elektronicznego wraz z danymi służącymi do poprzedniej weryfikacji przez kwalifikowany podmiot świadczący tę usługę.

  13. Nie można odmówić ważności i skuteczności podpisowi elektronicznemu tylko na tej podstawie, że istnieje w postaci elektronicznej lub dane służące do weryfikacji podpisu nie mają kwalifikowanego certyfikatu, lub nie został złożony za pomocą bezpiecznego urządzenia służącego do składania podpisu elektronicznego.

  14. W przypadku wydawania certyfikatów nie będących certyfikatami kwalifikowanymi, informuje się, że podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy tego certyfikatu nie wywołuje skutków prawnych równorzędnych podpisowi własnoręcznemu.

  15. Kto składa bezpieczny podpis elektroniczny za pomocą danych służących do składania podpisu elektronicznego, które zostały przyporządkowane do innej osoby, podlega grzywnie lub karze pozbawienia wolności do lat 3 albo obu tym karom łącznie.

  16. Skargi na działalność Punktów rejestracji oraz działalność Sigillum PCCE są rozpatrywane przez Kierownika Sigillum PCCE.




Oświadczenia i poDpisy

P

  1. Niniejszym oświadczam, że występując jako Zamawiający przy zakupie certyfikatów PWPW-Sigillum PCCE wyrażam zgodę na umieszczenie w certyfikatach Subskrybentów danych Zamawiającego.

  2. Zamawiający oświadcza, że zapoznał się z treścią informacji o warunkach uzyskania i używania certyfikatów oferowanych przez PWPW-Sigillum PCCE.

  3. Zamawiający wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn. zm.) w celu realizacji przedmiotu Umowy.

  4. Dane Subskrybentów przedstawione powyżej oraz dane określające mnie jako Zamawiającego są prawdziwe.

PWPW - Sigillum PCCE:
__________________________

Data i Podpis


__________________________

Czytelne imię i nazwisko


PESEL: __________________________

Upoważniony przedstawiciel Zamawiającego:

__________________________

Podpis
__________________________

Czytelne imię i nazwisko




Upoważniony przedstawiciel Zamawiającego:
__________________________

Podpis
__________________________

Czytelne imię i nazwisko





OświadczeniA DODATKOWE

O

  1. Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną od Polskiej Wytwórni Papierów Wartościowych S.A. informacji handlowych w zakresie produktów i usług elektronicznych, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr. 144, poz.1204 z późn. zm.), i w tym celu udostępniam identyfikujący mnie adres elektroniczny zawarty w powyższym formularzu.

  2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie do celów marketingowych w zakresie produktów i usług elektronicznych moich danych osobowych, zawartych w powyższym formularzu, przez Polską Wytwórnię Papierów Wartościowych S.A. zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. Nr.101 poz. 926 z późn. zm.)

  3. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem poinformowany/a o: 1) adresie siedziby i pełnej nazwie Polskiej Wytwórni Papierów Wartościowych S.A.; 2) celu zbierania danych; 3) prawie dostępu do treści swoich danych; 4) dobrowolności podania danych.

Upoważniony przedstawiciel Zamawiającego:

__________________________

Podpis
__________________________

Czytelne imię i nazwisko




Upoważniony przedstawiciel Zamawiającego:

__________________________

Podpis
__________________________

Czytelne imię i nazwisko




Data (dd-mm-rrrr):      





I:

Z1:

Z2:

FZ(4)

/
PWPW S.A. – Sigillum PCCE

* pole obowiązkowe- podpowiedź pod klawiszem F1. W polach niewypełnionych wstawiamy (-).




©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna