Zasady rozliczeń hospitalizacji w zakładach lecznictwa stacjonarnego w roku 2004



Pobieranie 94.85 Kb.
Data05.05.2016
Rozmiar94.85 Kb.
Zasady rozliczeń hospitalizacji w zakładach lecznictwa stacjonarnego

w roku 2004

Na potrzeby rozliczeń w roku 2004, dla produktów kontraktowych



  • określony został następujący podział rejestrowania i rozliczania świadczeń

A – lecznictwo ambulatoryjne

S – lecznictwo szpitalne

X – nie obsługiwane przez Pakiet Świadczeniodawcy


  • określony został następujący schemat rozliczania świadczeń:

K_SW - krotność po zakończeniu świadczenia (hospitalizacji). Rozliczenie „wpada” w okres rozliczeniowy wynikający z daty zakończenia świadczenia (hospitalizacji).

K_SJ - krotność po zakończeniu świadczenia jednostkowego (pobytu). Rozliczenie „wpada” w okres rozliczeniowy wynikający z daty zakończenia świadczenia jednostkowego (pobytu)

K_RL - krotność po zakończeniu realizacji produktu jednostkowego. Rozliczenie „wpada” w okres rozliczeniowy wynikający z daty końca realizacji produktu jednostkowego.

O_SW - osobodzień po zakończeniu świadczenia (hospitalizacji). Rozliczenie odbywa się na podstawie osobodni i „wpada” w okres rozliczeniowy wynikający z daty zakończenia świadczenia (hospitalizacji).

O_SJ - osobodzień po zakończeniu świadczenia jednostkowego (pobytu). Rozliczenie odbywa się na podstawie osobodni i „wpada” w okres rozliczeniowy wynikający z daty zakończenia świadczenia jednostkowego (pobytu).

O_RL - osobodzień po zakończeniu realizacji produktu. Rozliczenie odbywa się na podstawie osobodni i „wpada” w okres rozliczeniowy wynikający z daty końca realizacji produktu jednostkowego.

O_MM - osobodzień w ramach miesiąca (w ramach jednej pozycji rozliczeniowej z określonym produktem i produktem jednostkowym może być wygenerowanych wiele pozycji sprawozdania w kolejnych miesiącach). Obsługiwany tylko w module lecznictwa zamkniętego.

O_MS – osobodzień w ramach miesiąca jak w O_MM, przy czym w liczbie osobodni w danym okresie rozliczeniowym uwzględniony jest dzień końca realizacji produktu.

R_XX – ryczałt, dobokaretka (nie obsługiwany przez Pakiet Świadczeniodawcy).

Objaśnienia:

Pierwsza część kodu określa algorytm wyliczania krotności wykonania:

K - krotność wykonania produktu jednostkowego

O - liczba osobodni pobytu pacjenta

R - ryczałt - nieobsługiwany obecnie w systemie START

W załączeniu plik (produkty_zakresPS_NFZ2.xls) z produktami kontraktowymi wraz z podziałem na aplikacje, w której świadczenia są rejestrowane i rozliczane wraz ze schematem rozliczeniowym.

Wolno łączyć świadczenia z Katalogu szpitalnego ze świadczeniami z Katalogów: świadczeń odrębnie kontraktowanych, Katalogu onkologicznego- chemioterapia i Katalogu programów terapeutycznych onkologicznych i nieonkologicznych.

Wolno łączyć świadczenia z Katalogów odrębnych umów (lecznictwo szpitalne, rehabilitacja lecznicza, leczenie psychiatryczne i uzależnień, świadczenia odrębnie kontraktowane) świadczenia rozliczane są w ramach tych umów.



Przykład

Jeżeli pacjent jest hospitalizowany na oddziale szpitalnym i wykonywana jest dla niego hemodializa, to wykazujemy z katalogu świadczeń szpitalnych produkt jednostkowy oraz z zakresu 411 – „hemodializoterapię z transportem”. W przypadku , gdy pacjent trafia 2 lub 3 razy w tygodniu na hemodializę wykazujemy wyłącznie produkt jednostkowy „hemodializoterapię z transportem” bez hospitalizacji.

W związku z zapisami umowy o rozliczaniu świadczeń tylko z katalogu dla danego zakresu świadczeń dopuszcza się możliwość rozliczania świadczeń nie występujących w katalogu dla danego zakresu (np. na oddziale internistycznym procedury z diabetologii) pod warunkiem wykonywania danej procedury na danym oddziale w ciągu ostatnich 2 lat, przy zachowaniu struktury leczonych pacjentów na danym oddziale. W przypadku niespełnienia powyższego kryterium na wykonywanie tych świadczeń potrzebna jest zgoda NFZ. Tym samym dopuszcza się możliwość rozliczania na oddziałach szpitalnych produktów jednostkowych z całego Katalogu lecznictwo szpitalne, ale tylko tych, które na danym oddziale wykonywane były na przestrzeni lat 2002-2003.

Opisana zasada nie dotyczy świadczeń wykonywanych w warunkach jednodniowych. Zakłady posiadające w umowie procedury wykonywane w warunkach jednodniowych mogą rozliczać tylko te produkty jednostkowe, które w Katalogu lecznictwo szpitalne zaznaczone zostały w tym trybie.

Świadczenie z tą samą jednostką chorobową udzielone ubezpieczonemu przez świadczeniodawcę w lecznictwie szpitalnym, w okresie nie dłuższym niż 14 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia wykazywane do rozliczenia jest jako jedno świadczenie.


Podczas całej hospitalizacji pacjenta związanej z procesem diagnostyczno-leczniczym określonej jednostki chorobowej rozliczany jest jeden, najdroższy produkt jednostkowy z całej hospitalizacji, w ramach danego rodzaju świadczeń nie uwzględniając ruchu międzyoddziałowego. Oznacza to, że świadczeniodawca może rozliczyć najdroższe świadczenie z wszystkich oddziałów w ramach danego rodzaju świadczeń. Wyjątkiem jest hospitalizacja w ramach której pacjent przebywa na kilku oddziałach w tym OIT. W przypadku pobytu pacjenta na oddziale OIT (dotyczy pacjentów , którzy w skali TISS-28 uzyskali powyżej 25 punktów) możliwe jest sumowanie świadczeń z OIT ze świadczeniem z innego oddziału w ramach hospitalizacji w rodzaju lecznictwo szpitalne (dotyczy tylko oddziałów OIT spełniających wymagania opisane w materiałach szczegółowych, w przypadku oddziałów nie spełniających tych wymagań hospitalizacja pacjenta powinna zostać rozliczona na ogólnych warunkach).

Przykład :

Kartę TISS 28 prowadzimy dla każdej doby pobytu ubezpieczonego. Jeżeli pacjent uzyskuje od 25 – 35 pkt – rozliczamy produkt jednostkowy: „LECZENIE W OIT PACJENTÓW KWALIFIKOWANYCH WG SKALI TISS 28 I PED. TISS 28 - OD 25 DO 35 PKT W SKALI TISS (ZA OSOBODZIEŃ) - TYLKO W OIT” – za każdy osobodzień. Jeżeli pacjent uzyskuje pow. 36 pkt rozliczamy produkt jednostkowy: „LECZENIE W OIT PACJENTÓW KWALIFIKOWANYCH WG SKALI TISS 28 I PED. TISS 28 - OD 36 PKT (ZA OSOBODZIEŃ) - TYLKO W OIT – za każdy osobodzień .

Pacjenci leczeni w oddziałach intensywnej terapii (OIT) uzyskujący poniżej 25 punktów w skali TISS 28 rozliczani są według katalogu świadczeń na ogólnych zasadach.

Świadczenia w Izbie Przyjęć (ewidencjonowane w START-Przychodnia) i Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (ewidencjonowanym w START-Szpital) są świadczeniami wykazywanymi tylko do sprawozdawczości. Cała diagnostyka (np. laboratoryjna, obrazowa), jak i inne procedury wykonywane w Izbie Przyjęć bądź SOR są zawarte w cenie ryczałtu dobowego Izby Przyjęć bądź SOR
Świadczenia anestezjologiczne – znieczulenia (LP z katalogu: 244,248,256,1220 oznaczonych w uwagach „można sumować”) są świadczeniami do sumowania wg materiałów szczegółowych, pozostałe typy znieczuleń są świadczeniami do sprawozdawczości.

Oznacza to, że znieczulenia można sumować wyłącznie z tymi zabiegami wykonanymi w zakładzie chirurgii krótkoterminowej lub oddziale szpitalnym, które są oznaczone w katalogu jako tryb jednodniowy oraz procedurami, które wg katalogu można sumować ze znieczuleniem.


Sumowaniu podlegają świadczenia w przypadku zaznaczenia w polu uwagi określenia: „można sumować”, „można sumować wg materiałów szczegółowych”, bądź bardziej szczegółowo: „można sumować z zawałem serca”.

Dozwolone jest sumowanie ze świadczeniem głównym zabiegowym bądź niezabiegowym w przypadku zaistnienia powikłań nie będących główną przyczyną hospitalizacji typu: rozchwianie cukrzycy, powikłania krwotoczne, niewydolność serca, zakażenia bakteryjne, udar mózgu (zgodnie z materiałami szczegółowymi) - pozycja (LP) z katalogu 1351, 1352, 1353, 1354, 1355.

Dopuszczalna jest możliwość łączenia świadczeń w przypadku kosztochłonnych hospitalizacji (urazy wielonarządowe) w następujących sytuacjach:


  • operacji dotyczących różnych okolic ciała np. splenektomia, trepanacja czaszki, zespolenie kości udowej po uzyskaniu akceptacji OW NFZ

W przypadku udzielania świadczeń rozlicznych w osobodniach wybieramy jeden najdroższy osobodzień (w przypadku łączenia np. onkologii z radioterapią).

Środki techniczne (np. staplery, siatki, protezy, cewniki) ujęte są w koszcie świadczenia poza wyszczególnionymi przypadkami tj. świadczeń, w których w zawartości opisu jest zapis bez środka technicznego lub bez kosztów protezy. W tym przypadku wymagana jest zgoda płatnika na realizację tego świadczenia. Przedstawiony po wykonaniu świadczenia rachunek za środek techniczny stanowi dodatkowy element wyceny świadczenia. Adnotacja o fakcie zgody płatnika jest umieszczona w polu warunki wykonania – zgoda płatnika.

Przez zgodę płatnika rozumiemy akceptację płatnika na wykonanie świadczenia przez świadczeniodawcę (indywidualna akceptacja danego świadczenia).


Sumowaniu nie podlegają świadczenia w następujących sytuacjach:


  1. Wykonanie świadczenia zachowawczego w oddziale zachowawczym, a następnie świadczenia zabiegowego w oddziale zabiegowym np. miąższowe i cholestatyczne choroby wątroby - leczenie zachowawcze (z diagnostyką podstawową) i wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną.

  2. Wykonanie świadczenia diagnostycznego w oddziale zabiegowym bądź zachowawczym i świadczenia zachowawczego w oddziale zachowawczym lub zabiegowego w oddziale zabiegowym np. gastroskopia diagnostyczna z pobraniem wycinka hist-pat. i ocena zaawansowania nowotworów przewodu pokarmowego i przygotowanie do dalszego leczenia, lub np. kolonoskopia diagnostyczna i wycięcia jelita grubego.



W przypadku hospitalizacji w ramach której prowadzona jest diagnostyka i leczenie kilku grup schorzeń (bezpośrednio nie związanych ze sobą) bez związku przyczynowo-skutkowego, realizowanej w ramach kilku pobytów na oddziałach, świadczeniodawca może rozliczyć kilka produktów jednostkowych.

Przez świadczenie realizowane w trybie jednodniowym m.in. należy rozumieć:



  1. Świadczenie trwające maksymalnie 72 godziny przy czym sama czynność medyczna i opieka stacjonarna może trwać krócej. O czasie wypisu decyduje lekarz prowadzący.

  2. Jednocześnie Świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielenia kompleksowej opieki do 72 godzin (np. wizyta kontrolna, kontakt telefoniczny z pacjentem bądź obserwacja stacjonarna)

Przykład rozliczeń w ramach jednego rodzaju świadczeń:

Interna (50 pkt)*

(60 pkt)

Chirurgia (80 pkt)
(120 pkt)

* punkty za wykonaną procedurę określone w katalogu świadczeń


W tym przypadku po zakończeniu hospitalizacji rozliczamy tylko procedurę najdroższą: 03.4500.022.02 – 120 pkt.

Interna (50 pkt)


(60 pkt)

Chirurgia (80 pkt)
(120 pkt)
OIT (240 pkt)



W tym przypadku po zakończeniu hospitalizacji rozliczamy tylko procedurę najdroższą:

03.4260.023.02 – 240 pkt

03.4500.022.02 – 120 pkt


PSYCHIATRYCZNY
11 dni
PSYCHIATRYCZNY DLA CHORYCH NA GRUŹLICE
20 dni
25 DNI

W tym przypadku po zakończeniu miesiąca rozliczamy:

- w rodzaju świadczeń Opieka Psychiatryczna
04.4700.021.04 – 11 dni

04.4714.021.04 – 20 dni


Przykład rozliczeń w ramach kilku rodzajów świadczeń:
Interna (50 pkt)

(60 pkt)

Chirurgia (80 pkt)
(20 pkt)
Rehabilitacja (10 dni)






W tym przypadku po zakończeniu hospitalizacji rozliczamy:

- w rodzaju świadczeń Lecznictwo Szpitalne

03.4500.022.02 – 80 pkt

- w rodzaju świadczeń Rehabilitacja Lecznicza

05.4300.021.04 – 10 osobodni – po zakończonym miesiącu (schemat O_MM).

Hemodializoterapia (37 pkt)
Nefrolgia (80 pkt)
(40 pkt)




Nefrologia (50 pkt)


(60 pkt)


W tym przypadku po zakończeniu hospitalizacji rozliczamy:

- w rodzaju świadczeń Lecznictwo Szpitalne

03.4000.023.02 - 80 pkt.

- w rodzaju świadczeń Świadczenia odrębnie kontraktowane

11.4132.040.02 – 37 pkt. – za każdy wykonany zabieg hemodializy w miesiącu, w którym został wykonany.

W przypadku pobytu pacjenta podczas jednej hospitalizacji na jednym oddziale kilka razy - rozliczana jest tylko jedna, najdroższa procedura wykonana na tym oddziale.

Interna (50 pkt)

(60 pkt)

Chirurgia (80 pkt)
(60 pkt)
Interna (80 pkt)
(120 pkt)



* punkty za wykonaną procedurę określone w katalogu świadczeń


Po zakończeniu hospitalizacji rozliczamy zatem:

03.4000.023.02 - 120 pkt


Przykład rozliczeń gdy pierwszy pobyt na internie nie jest związany z pobytem na oddziale chirurgii (różne, niezwiązane ze sobą rozpoznania). Ze względów medycznych hospitalizacja realizowana jest w ramach 2 oddziałów.
Interna (50 pkt)

(60 pkt)

Chirurgia (80 pkt)
(120 pkt)
Interna (80 pkt)
(40 pkt)



* punkty za wykonaną procedurę określone w katalogu świadczeń


Po zakończeniu hospitalizacji rozliczamy zatem:

03.4000.023.02 - 60 pkt.

03.4500.022.02 – 120 pkt.
Wyjątkiem od zasady są procedury zaznaczone w katalogu „można sumować”, „można sumować wg materiałów szczegółowych”.


Przykład rozliczeń sumujących się świadczeń:

Chirurgia (50 pkt)


(60 pkt)

OIOM (60 pkt)
(120 pkt)

w tym: Żywienie pozajelitowe 25 pkt


W tym przypadku po zakończeniu hospitalizacji rozliczamy:

- w rodzaju świadczeń Lecznictwo Szpitalne

03.4260.023.02 – 120 pkt oraz dodatkowo 25 pkt. za każdy dzień żywienia pozajelitowego.

03.4500.022.02 – 60pkt
W przypadku procedur opisanych w katalogu z uwagą „poziom referencyjny” do chwili ogłoszenia przez NFZ nowych zasad stosowane są dotychczasowe zasady wykonywania świadczeń.

W przypadku hospitalizacji rozpoczętych w roku 2003 a kończących się w roku 2004 stosuje się zasady rozliczeniowe obowiązujące w umowie na 2004 rok. Oznacza to, że  przypadku świadczeń rozliczanych w roku 2004 jako osobodzień, a w roku 2003 jako hospitalizacja (hospitalizacja, która nie zakończyła się roku 2003, a więc nie mogła zostać rozliczona)– do rozliczenia wykazujemy sumę osobodni z roku 2003 i 2004. W systemie START-Szpital należy rozliczyć osobodni wykonane w miesiącu styczniu 2004 r., a osobodni z miesiąca grudnia wykazujemy jedynie w wersji papierowej. Rozliczone osobodni z 2003 roku nie zwiększają kwoty finansowania świadczeń w ramach zawartej umowy na rok 2004 r.

W przypadku świadczeń rozliczanych w roku 2004 jako punkt za świadczenie – do rozliczenia wykazujemy najdroższą procedurę z wszystkich pobytów (również tych z 2003 roku).

Chirurgia
(120 pkt.)
Interna (80 pkt)
(40 pkt)




(pobyt na oddziale chirurgii ogólnej od 25-12-2003 do 28-12-2003 a na oddziale wewnętrznym od 28-12-2003 do 05-01-2004)


W tym przypadku po zakończeniu hospitalizacji rozliczamy:

03.4500.022.02 – 120 pkt – pod warunkiem, że procedura (świadczenie za 120 pkt) nie była już rozliczona w 2003 roku.

W przypadku jednostki rozliczeniowej (produktu) „osobodzień...” w lecznictwie zamkniętym występują następujące produkty jednostkowe:

1. Osobodzień…

2. Osobodzień z korektorem 0,7 – w przypadku przepustki przekraczającej 3 dni w Leczeniu Psychiatrycznym i Uzależnień lub w przypadku pobytu ponad ustalony w „Szczegółowych materiałach informacyjnych (…)” okres.

3. Osobodzień z korektorem 0,5 – w przypadku przepustki w Opiece Długoterminowej


W przypadku gdy data przyjęcia i wypisu pokrywają się rozliczony zostaje jeden osobodzień.

Przykład rozliczenia osobodni:
Pacjent został przyjęty na oddział psychiatryczny 20 grudnia 2003. 5 stycznia został wypisany na przepustkę. 9 stycznia powrócił z przepustki (przepustka powyżej 3 dni). 10 stycznia został wypisany ponownie na przepustkę i 11 stycznia powrócił z przepustki (przepustka poniżej 3 dni) i tego samego dnia został wypisany. Rozliczonych zostanie 8,8 osobodnia.

Data

Pobyt

Przepustka

01.01

1 os




02.01

1 os




03.01

1 os




04.01

1 os




05.01




0,7 os

06.01




0,7 os

07.01




0,7 os

08.01




0,7 os

09.01

1 os




10.01

1 os

0 os

11.01

0

0

Uwaga: Łączny czas przebywania na przepustkach w nie powinien przekraczać 25% czasu hospitalizacji w przypadku leczenia psychiatrycznego i uzależnień lub 10% w przypadku pobytu w zakładzie pielęgnacyjno opiekuńczym i opiekuńczo leczniczym.



Jak prawidłowo rozliczyć osobodni.
Osobodni rozliczamy na poziomie pobytu – zakładka rozliczenie pobytu.


  1. Pobyty zamknięte

W przypadku kiedy pobyt na danym oddziale jest zamknięty (data wypisu z oddziału jest wpisana) w zakładce „rozliczenie pobytu” podpowiada się data realizacji produktu – jest to data przyjęcia i wypisu z oddziału. System wyliczy liczbę osobodni wg zasady: Liczba dni = Data wypisu - Data przyjęcia

Przykład:

Data przyjęcia: 01.01.2004 r.

Data wypisu: 31.01.2004 r.

31 – 1 = 30 dni.

2. Pobyty otwarte

Brak daty wypisu z oddziału.

W rozliczeniu pobytu (data realizacji produktu) podpowie się data przyjęcia na oddział.

Jeśli tą datą jest np. 01.09.2003 r. – datę tę należy zmienić na pierwszy dzień pobytu pacjenta na oddziale w 2004 r. , czyli datą początku realizacji produktu będzie 01.01.2004 r.



Daty końca realizacji produktu nie należy wpisywać.
Wybrać kod produktu kontraktowego, np. osobodzień w zol

i kod produktu jednostkowego, np. osobodzień w zol o wadze 1.

Zatwierdzić dane.

Dane zostaną przesłane do modułu wspomagania rozliczeń, w którym nastąpi przeliczenie osobodni.

W przypadku daty początku realizacji produktu równej 01.01.2004 r. liczba osobodni za miesiąc styczeń u tego pacjenta wyniesie 31.


  1. Przepustki

W wersji programu 2.02 nie zachodzi potrzeba wypełniania zakładki „przepustki/obecności” (wyjątek stanowią osobodni w zakresie 404 - opieka psychiatryczna).

Prawidłowe rozliczenie przepustek i obecności omówione zostanie na przykładzie:


Pacjent przyjęty do ZOL w dniu 01.09.2003 r.

Przebywa do nadal.

6 stycznia wychodzi na przepustkę, 10 stycznia 2004 r. wraca z przepustki (płatnej 50%).

Od 10 do 16 stycznia – przebywał w ZOL.

16 stycznia wychodzi na przepustkę, 19 stycznia 2004 r. wraca z przepustki – w szpitalu - za którą nie obciążacie Państwo NFZ.

W dniu 19 powrót do ZOL.

W systemie należy wskazać osobodni do rozliczeń w następujący sposób:
Zakładka „Przyjęcie” – data przyjęcia 01.09.2003 r., data wypisu – nie wypełniona.
„Rozliczenie pobytu” – data początku realizacji 01.01.2004 r., data końca realizacji 06.01.2004 r.

Produkt kontraktowy - osobodzień w ZOL.

Produkt jednostkowy – osobodzień w zol o wadze 1.
System wyliczy 5 osobodni o wadze 1.
Nowe rozliczenie”

„Rozliczenie pobytu” – data początku realizacji 06.01.2004 r., data końca realizacji 10.01.2004 r.

Produkt kontraktowy - osobodzień w ZOL.

Produkt jednostkowy – osobodzień w zol o wadze 0,5.


System wyliczy 4 osobodni o wadze 0,5.

Nowe rozliczenie”

„Rozliczenie pobytu” – data początku realizacji 10.01.2004 r., data końca realizacji 16.01.2004 r.

Produkt kontraktowy - osobodzień w ZOL.

Produkt jednostkowy – osobodzień w zol o wadze 1.
System wyliczy 6 osobodni o wadze 1.
Nowe rozliczenie”

„Rozliczenie pobytu” – data początku realizacji 19.01.2004 r., data końca realizacji – nie wypełniona.

Produkt kontraktowy - osobodzień w ZOL.
Produkt jednostkowy – osobodzień w zol o wadze 1.
System wyliczy 13 osobodni o wadze 1.

Daty 16 - 19 stycznia (pacjent na przepustce, ale przebywa w szpitalu) nie należy wskazywać do rozliczenia (dni 16,17, 18 – nie będą rozliczone)


Uwaga - osobodni stacjonarne w rodzaju 404 - opieka psychiatryczna

W przypadku przepustki do 3 dni (płatnej 100%) należy wskazać do rozliczenia produkt jednostkowy osobodzień o wadze 1. Równocześnie w celach statystycznych należy wypełnić w programie PŚ Ewidencja Świadczeń zakładkę - Przepustki/Obecności - okres nieobecności pacjenta na oddziale.





  1. Pobyty dzienne

W przypadku pobytów dziennych – np. osobodzień na oddziale dziennym uzależnień od alkoholu.

Do rozliczenia należy wskazywać każdy dzień pobytu pacjenta na oddziale osobno.
Przykład:

Osobodzień na oddziale dziennym terapii uzależnień od alkoholu.

Pacjent przychodzi tylko w poniedziałki, środy i w piątki.

W systemie:

„Nowe rozliczenie”:

Data początku realizacji produktu: 05.01.2004 r. (poniedziałek)

Data końca realizacji produktu: 05.01.2004 r. (poniedziałek)
„Nowe rozliczenie”:

Data początku realizacji produktu: 07.01.2004 r. (środa)

Data końca realizacji produktu: 07.01.2004 r (środa)
„Nowe rozliczenie”:

Data początku realizacji produktu: 09.01.2004 r. (piątek)

Data konca realizacji produktu: 09.01.2004 r. (piątek)
Gdy pacjent przychodzi do placówki codziennie od poniedziałku do piątku, wskazujecie Państwo również w analogiczny sposób każdy dzień pobytu pacjenta w placówce osobno.
Uwaga - pobyty dzienne w rodzaju 404 - opieka psychiatryczna
Dotyczy wszystkich pobytów dziennych w zakresie opieka psychiatryczna - nie należy wskazywać do rozliczenia przepustek.

Przykład:

Osobodzień w oddziale psychiatrycznym

Dostępne są 3 produkty jednostkowe:

-osobodzień na oddziale dziennym psychiatrycznym

-osobodzień na oddziale dziennym psychiatrycznym z korektorem 0,7 przepustka (nie wykazywać)

-osobodzień na oddziale dziennym psychiatrycznym z korektorem 0,7 pobyt ponad standard czasu


Nie należy wskazywać do rozliczenia produktu: osobodzień na oddziale dziennym psychiatrycznym z korektorem 0,7 - przepustka, w przypadku nieobecności pacjenta na oddziale w danym dniu.


Od 1 marca 2004 r. dokonano zmian w schemacie rozliczania poniższych produktów kontraktowych ewidencjonowanych w module lecznictwa stacjonarnego (nowe slowniki beda dostępne 8 marca, o czym zostaną Państwo poinformowania oddzielnym komunikatem).





Kod produktu

Nazwa

Schemat przed zmianą

Schemat po zmianie

04.2700.020.04

osobodzień w o dz. Psychiat

O_MM

O_MS

04.2702.020.04

osobodzień w o dz. Psychiat rehab.

O_MM

O_MS

04.2703.020.04

osobodzień o. dz. psychiat rehab. dla dzieci

O_MM

O_MS

04.2706.020.04

osobodzień w o dz. o dz. Zaburzeń nerwic.

O_MM

O_MS

04.2712.020.04

osobodzień w o dz. terapii uzal od al.

O_MM

O_MS

05.2300.020.04

osobodzień w os rehab dziennej

O_MM

O_MS

05.4300.020.04

osobodzień w o. reh. stacjon w opiece dziennej

O_MM

O_MS

O_MM - osobodzień w ramach miesiąca (w ramach jednej pozycji rozliczeniowej z określonym produktem i produktem jednostkowym może być wygenerowanych wiele pozycji sprawozdania w kolejnych miesiącach). Obsługiwany tylko w module lecznictwa zamkniętego. W tym schemacie rozliczeniowym pierwszy i ostatni osobodzień wykazany do rozliczenie liczony jest jako jeden osobodzień.



O_MS - osobodzień w ramach miesiąca jak w przypadku O_MM, przy czym w liczbie osobodni w danym okresie rozliczeniowym jest uwzględniony jest każdy dzień realizacji produktu.
Zmiana ma na celu ułatwienie rozliczania osobodni na oddziałach i w ośrodkach dziennych gdzie w chwili obecnej, dla pobytów składających się z kilku okresów (np. od poniedziałku do piątku przez trzy tygodnie) trzeba rozliczać każdy osobodzień osobno (generując dziesiątki rekordów rozliczeniowych w ramach 1 pobytu pacjenta). Aktualnie będzie można rozliczać poszczególne okresy w trakcie pobytu pacjenta. System uwzględni wszystkie osobodni w ramach okresu realizacji produktu. Nowy schemat rozliczeniowy zostanie zaimplementowany tylko dla rozliczeń pobytów które nie znalazły się jeszcze w sprawozdaniu.

Zgodnie ze "SZCZEGÓŁOWYMI MATERIAŁAMI INFORMACYJNYMI (...) O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH UBEZPIECZONYM W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA OD 1 STYCZNIA 2004 ROKU "w przypadku produktów gdzie jednostką rozliczeniową jest osobodzień - dzień przyjęcia i wypisu należy rozliczyć jako 1 osobodzień. W konsekwencji w przypadku ww. produktów, gdzie nastąpiła zmiana schematu rozliczeniowego nie należy wykazywać do rozliczenia dnia wypisu.


Przykład:
Pobyt pacjenta w ośrodku (na oddziale dziennym) od 19 stycznia do 28 stycznia. Świadczenia dla pacjenta wykonywane są w dni robocze (poniedziałek – piątek).

W Pakiecie Świadczeniodawcy (w zakładce „rozliczenie pobytu/kwalifikacja pobytu do rozliczenia”) należy rozliczać w następujący sposób:



  • rozliczenienr.1 – data realizacji produktu 19.01.2004-23.01.2004

  • rozliczenie nr 2 – data realizacji produktu 26.01.2004 – 27.01.2004

W zakładce „Oddział” na poziomie „Pobyt” ewidencjonujemy:

  • data przyjęcia 19.02.2004

  • data wypisu 28.01.2004

W sprawozdaniu za styczeń rozliczonych zostanie 7 osobodzień

Rozliczenie chemioterapii:

Korzystamy z dwóch programów START-Szpital i SWGL


Przykład 1.

W przypadku pacjenta leczonego na oddziale chirurgii ogólnej, w którym wykonano zabieg operacyjny, stwierdzono nowotwór, następuje pierwsze podanie chemioterapeutyków.

W programie START-Szpital wprowadzamy dane ewidencyjne (rozpoznanie zasadnicze, m.in. procedurę 99.25) i rozliczamy hospitalizację na poziomie pobytu np . produkt jednostkowy: "Nowotwór", natomiast w programie SWGL wykazujemy leki (które będą rozliczone) i wybieramy „hospitalizację” , gdyż pacjent za pobyt szpitalny został rozliczony w START-Szpital.

Przykład 2.

Pacjent przyjęty na cykl chemioterapii.
W systemie START-Szpital wprowadzamy dane ewidencyjne (rozpoznanie Z51.1, procedurę 99.25) na oddziale, na którym pacjent przebywa, nie rozliczamy tego pacjenta, natomiast w programie SWGL wykazujemy leki (które będą rozliczane) oraz wybieramy osobodzień (który jest rozliczany w programie SWGL).
Rozliczenie podania leków w ramach programów lekowych:
Korzystamy z dwóch programów START-Szpital i SWGL ( zakładka programy terapeutyczne nieonkologiczne ) przypisanych do oddziałów szpitalnych. Dotyczy to następujących produktów jednostkowych:

1.„Punkt rozliczeniowy w o. kardio - program terapeutyczny - leczenie BLOKEREM RECEPTORA PŁYTKOWEGO IIB/IIIA, ABCIXIMAB”,

2.„Punkt rozliczeniowy w o.inten.nadzoru kardio.-program terapeutyczny - leczenie BLOKEREM RECEPTORA PŁYTKOWEGO IIB/IIIA, ABCIXIMAB”,

3. „Punkt rozliczeniowy w o. int. ter. - program terapeutyczny - leczenie PREPARATEM REKOMBINOWANEGO LUDZKIEGO AKTYWOWANEGO BIAŁKA C”,

4.„Punkt rozliczeniowy w o. pediatr. - program terapeutyczny - PREPARATEM IMMUNOGLOBULIN DO WLEWÓW I.V.”

W systemie START-Szpital rozliczamy pacjentów z zakresu 403 z katalogu świadczeń szpitalnych wybierając na pobycie produkt jednostkowy np. OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE - LECZENIE PRZY POMOCY ANGIOPLASTYKI WIEŃCOWEJ Z ZAŁOŻENIEM STENTU / STENTÓW oraz w programie „SWGL”(zakładka programy terapeutyczne nieonkologiczne) rozliczamy leki podane pacjentom (przy tym produkcie jednostkowym będzie to lek np. ABCIXIMAB)


Rozliczenie produktu jednostkowego:

PRZETOCZENIE 1 J KONCENTRATU MASY ERYTROCYTARNEJ (TYLKO W PRZYPADKU PRZETOCZENIA > 2 J .M.E.) – do rozliczenia należy wykazać produkt, jeżeli przetoczono więcej niż 2 jednostki, czyli w przypadku kiedy podano 3 J M.E., do rozliczenia należy wykazać ten produkt jednostkowy z krotnością 3.



Zapytania i uwagi dotyczące zasad rozliczania pobytów pacjentów prosimy kierować pod numery telefonów:

735 17 12; 735 19 59; 735 19 56; 735 15 27; 735 16 13





©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna