Zdjęcie kandydata deklaracj a



Pobieranie 65.71 Kb.
Data03.05.2016
Rozmiar65.71 Kb.




Zdjęcie kandydata




D E K L A R A C J A



Niniejszym wyrażam chęć udziału w Żeglarskiej Reprezentacji Szczecina
w regatach „The Tall Ships Races 2012”.

(wszystkie pola do wypełnienia obowiązkowo drukowanymi literami)

IMIĘ





NAZWISKO





DATA I MIEJSCE URODZENIA



ADRES ZAMIESZKANIA











TELEFON KONTAKTOWY





E - MAIL







PESEL

WYKSZTAŁCENIE / WYKONYWANY ZAWÓD



















SZKOŁA / UCZELNIA / MIEJSCE PRACY












ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (JĘZYK/STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI)











DOŚWIADCZENIE ŻEGLARSKIE (STOPIEŃ ŻEGLARSKI, ODBYTE REJSY)

















INNE UMIEJĘTNOŚCI (ARTYSTYCZNE, SPORTOWE, ITP.)


















MOJE MOCNE STRONY

















DANE KONTAKTOWE DO RODZICÓW/OPIEKUNÓW/INNYCH OSÓB











PRZYJMOWANE LEKI













WYBÓR JEDNOSTKI*





s/y „Dar Szczecina”




STS „Fryderyk Chopin”

WYBÓR ETAPU**



s/y “Dar Szczecina”

Termin

Dni

Koszt

Wpłata





Etap I: Saint Malo – Lizbona – Kadyks

04.07. – 28.07.

25

3700

1850




Etap II: Kadyks – A Coruña –Dublin

28.07. – 26.08.

30

4100

2050
Uwaga: dojazd do Saint Malo, na trasie Szczecin – Kadyks – Szczecin oraz Dublin – Szczecin autokarem w cenie rejsu.

STS „Fryderyk Chopin”

Termin

Dni

Koszt

Wpłata




Etap I: Saint Malo – Lizbona – Kadyks

04.07. - 28.07.

15

4900

2450




Etap II: Kadyks – Porto – A Coruña

28.07. –12.08.

16

3700

1850




Etap III: A Coruña –Dublin

12.07. – 26.08.

15

3500

1750
Uwaga: dojazd do Saint Malo, na trasie Szczecin – Kadyks – Szczecin, A Coruña – Szczecin - A Coruña oraz Dublin – Szczecin autokarem w cenie rejsu.

DANE DOTYCZĄCE UBIORU***


S

M

L

XL

XXL


* należy zaznaczyć cyfrą arabską kolejność wyboru jednostek: pierwsza, druga

** należy zaznaczyć krzyżykiem wybrany etap rejsu na określonej jednostce

*** należy zakreślić odpowiedni rozmiar
UWAGA! Komisja Kwalifikacyjna nie jest zobowiązana do podania przyczyn odrzucenia danej kandydatury do Żeglarskiej Reprezentacji Miasta Szczecina. Komisja Kwalifikacyjna z przyczyn organizacyjnych może zaproponować inny przydział na jednostkę lub termin niż zadeklarowany przez kandydata. Postanowienia Komisji są ostateczne.

ZGODA OPIEKUNA
Wyrażam zgodę na udział…………………………………………………… w Żeglarskiej
Reprezentacji Szczecina wregatach „The Tall Ships Races 2012”.


....................................... …………………………………… miejscowość i data czytelny podpis


OPINIA SZKOŁY
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….



....................................... …………………………………… miejscowość i data czytelny podpis

OPINIA LEKARSKA
Zaświadczam, że zgodnie z załączonym wywiadem nie ma przeciwwskazań do udziału
……………………………..........................w rejsach morskich na jachtach i żaglowcach.


....................................... …………………………………… miejscowość i data czytelny podpis



ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Miasto Szczecin i jego jednostki organizacyjne, w tym Centrum Żeglarskie (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych- Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami )- w celach związanych z rekrutacją i utworzeniem Żeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2012. Wyrażam zgodę na wykorzystanie nieodpłatne mojego wizerunku dla potrzeb promocyjnych Miasta Szczecin, jego jednostek organizacyjnych w tym Centrum Żeglarskiego oraz STI.

REGULAMIN



Jeżeli zostanę powołany w poczet reprezentacji, zobowiązuję się do systematycznego uczestniczenia w programie przygotowań, oraz przestrzegania zasad obowiązujących w Centrum Żeglarskim, oraz na jednostce, do której będę przypisany. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie podporządkowania się obowiązującym zasadom, mogę zostać skreślony z listy reprezentacji wraz z utratą całkowitą lub częściową poniesionych kosztów. Do moich obowiązków należeć będzie obsługa stoiska promocyjnego miasta Szczecin w portach regat The Tall Ships Races 2012.
PŁATNOŚCI
Płatność za udział w Reprezentacji Szczecina na The Tall Ships Races można wnieść jednorazowo lub maksymalnie w trzech ratach na konto Centrum Żeglarskiego: PEKAO S.A. 64 1240 3927 1111 0010 2185 6777. W tytule przelewu należy podać imię i nazwisko uczestnika, jednostkę i etap TTSR oraz numer raty.

 

Raty i terminy



1. Pierwszą ratę w wysokości 500 zł należy uiścić do dnia 10. 02. 2012.

2. Drugą ratę w wysokości 500 zł należy uiścić do dnia 10. 04. 2012.

3. Trzecią ratę w wysokości pozostałej ceny danego rejsu należy uiścić do dnia 10. 06. 2012.

 

Nieopłacanie rat jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału w Reprezentacji Szczecina na TTSR. Pierwsza rata jest całkowicie bezzwrotna w przypadku rezygnacji. W przypadku rezygnacji w terminie do 2 miesięcy przed wykupionym rejsem przysługuje zwrot 50 % dokonanych wpłat z wyłączeniem pierwszej raty. W przypadku rezygnacji na miesiąc lub mniej przed rozpoczęciem wykupionego rejsu uczestnikowi przysługuje zwrot 25 % dokonanych wpłat z wyłączeniem pierwszej raty.

 


....................................... …………………………………… miejscowość i data czytelny podpis

WYWIAD LEKARSKI

(do wypełnienia przez lekarza rodzinnego)
Żeglarska Reprezentacja Szczecina

w regatach „The Tall Ships Races 2012”

CZY CIERPI PAN/PANI NA KTÓRĄŚ Z PONIŻSZYCH CHORÓB?

(właściwe zaznaczyć):




nowotwory, choroby krwi i układu chłonnego Tak Nie

choroby układu nerwowego: ośrodkowego (np. epilepsja), obwodowego i narządów

zmysłów Tak Nie



choroby psychiczne: schizofrenia, stany paranoidalne, psychozy, nerwice Tak Nie

nadciśnienie, choroba wieńcowa, niewydolność serca, gorączka reumatyczna, choroby żył i inne choroby układu krążenia Tak Nie

astma oskrzelowa, gruźlica, inne choroby płuc Tak Nie

choroby wrzodowe układu pokarmowego Tak Nie

przepukliny, choroby wątroby i dróg żółciowych (np. kamica), inne choroby układu pokarmowego

Tak Nie



choroby nerek (np. kamica), gruczołu sterczowego (prostaty) i inne choroby układu

moczowo-płciowego Tak Nie



złamania, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby zwyrodnieniowe układu kostnego, inne schorzenia kości, mięśni i stawów Tak Nie

schorzenia tarczycy, cukrzyca, dna moczanowa, inne schorzenia metaboliczne i hormonalne Tak Nie

choroby laryngologiczne (np. zatok, uszu)Tak Nie

alergie (np. pokarmowe, skórne, katar sienny, inne) Tak Nie

choroby skóry Tak Nie

inne: jeżeli tak, to jakie: Tak Nie

CZY PRZYJMUJE PAN/PANI JAKIEŚ LEKI? JEŻELI TAK, TO JAKIE I NA JAKIE SCHORZENIE?

Tak Nie













CZY W OKRESIE OSTATNICH 6 MIESIĘCY BYŁ PAN/PANI HOSPITALIZOWANY? JEŻELI TAK, TO Z JAKIEJ PRZYCZYNY?

Tak Nie














OPINIA LEKARSKA
Zaświadczam, że zgodnie z załączonym wywiadem nie ma przeciwwskazań do udziału ……………………………………………… w rejsach morskich na jachtach i żaglowcach.

imię i nazwisko


....................................... …………………………………… miejscowość i data czytelny podpis









©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna