Zgłoszenie refundacji (zwrotu) kosztów leczenia Dane Ubezpieczonego



Pobieranie 45.19 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar45.19 Kb.

Zgłoszenie refundacji (zwrotu) kosztów leczenia
Dane Ubezpieczonego

Imię/Imiona (Name/Names)



Nazwisko (surname)



Nr Ubezpieczonego (karty) (card nbr)




Data urodzenia / PESEL

(Date of birth/PESEL nbr)






Adres – ulica, nr domu, nr mieszkania (adress)




Adres – kod pocztowy, miejscowość (zip code, city)





Wariant ubezpieczenia:

Uwaga: Proszę wpisać rodzaj posiadanego pakietu


Pakiet: (Insurance package)………………………………………………………………
Rodzaj Zdarzenia

1. Koszty leczenia zgodne z rachunkiem/rachunkami (stanowiącymi załącznik/załączniki):



Lp

Nazwa wykonanej procedury medycznej (name of medical procedure)

Data wykonania usługi (date of visit)

Diagnosis in clear text (only if possible: ICD10), rozpoznanie, kod ICD10

Nr faktury/ rachunku

Invoice nbr



Cena procedury

Price of procedure



KWOTA REFUNDACJI-Wypełnia SIGNAL IDUNA /This column is to be filled out by SI

1


















2


















3


















4


















5


















6


















7


















8


















9


















10


















Uwaga: na fakturze/rachunku lub załączniku do faktury/rachunku powinna znaleźć się informacja o udzielonym świadczeniu/świadczeniach


……………………………………………..



………………………………………………



Data (date)

Podpis i pieczątka doktora (signature of doctor)




2. Czy zdarzenie powstało w wyniku nieszczęśliwego wypadku /If there was an accident:




Tak




Nie

3. data wypadku (dzień-miesiąc-rok) Date of accident ………………………………………………………

Opis wypadku (Description of accident)



Sposób wypłaty świadczenia
Kwotę świadczenia proszę przesłać na mój rachunek bankowy: (account nbr)

Nazwa banku




Nr konta


















































































……………………………………………..



………………………………………………



Data (date)

Podpis osoby ubiegającej się o wypłatę świadczenia (signature of insurer)

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Wypełnia SIGNAL IDUNA/To fill out by SI:
Zgłoszenie zweryfikowane i płatność zaakceptowana/ Refund formular was checked and payment is approved.
Kwota/ Amount: _______
Uwagi/ Remarks: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________



……………………………………………..



………………………………………………



Data (date)

Podpis pracownika SI (signature of SI employee)



©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna