Zlecenie na badanie w Numer badania (wsse) Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie



Pobieranie 70.99 Kb.
Data08.05.2016
Rozmiar70.99 Kb.

pieczęć zleceniodawcy Zlecenie na badanie

w
Numer badania (WSSE)
Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie.

Nazwisko i imię pacjenta














































































[Wpisz cytat z dokumentu albo podsumowanie interesującej kwestii. Pole tekstowe można umieścić w dowolnym miejscu w dokumencie. Użyj karty Narzędzia pól tekstowych, aby zmienić formatowanie pola tekstowego cytatu.]















































płeć K/M




Data i godz. przyjęcia
PESEL/ Data urodzenia


Adres .........................................................................................................................................................

R
Przyjmujący (podpis):
...........................................
ozpoznanie.........................................................................................................................................






z drowy Rodzaj materiału................................................................ Które badanie................

chory Stan próbki w chwili przyjęcia : prawidłowy , nieprawidłowy (wypełnia laboratorium WSSE)


Badanie natychmiastowe dotyczy:............................................................. Forma przekazania wyniku..............................................




Adenowirusy/Rotawirusy







Herpes 1 IgG







Mononukleoza zakaźna IgM







anty HBc IgM




Cytomegalia IgM




Herpes2 IgG




Mononukleoza zakaźna IgG




anty HBs




Cytomegalia IgG




Herpes1/2 IgM




Norowirusy




anty HBe




Enterowirusy IgM




HIV Ag/Ab




Różyczka IgM




anty HCV




Enterowirusy IgG




HIV Western blot




Różyczka IgG




HBs Ag




Grypa A+B




anty HAV Total




anty HAV /IgM




HBs Ag potwierdz.





















anty HBc IgG







HBe Ag

Zapoznałem /am się z instrukcją pobrania próbki i zrozumiałem/am ją

Data/godzina pobrania materiału: ………………… podpis osoby pobierającej:………………………


……………………………………..

podpis zlecającego badanie

F-05/PO-01/DL wyd.3 z dnia 28.01.2010. str 1/1





pieczęć zleceniodawcy Zlecenie na badanie

w
Numer badania (WSSE)
Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie.

Nazwisko i imię pacjenta














































































[Wpisz cytat z dokumentu albo podsumowanie interesującej kwestii. Pole tekstowe można umieścić w dowolnym miejscu w dokumencie. Użyj karty Narzędzia pól tekstowych, aby zmienić formatowanie pola tekstowego cytatu.]















































płeć K/M




Data i godz. przyjęcia
PESEL/ Data urodzenia


Adres .........................................................................................................................................................

R
Przyjmujący (podpis):
...........................................
ozpoznanie.........................................................................................................................................






z drowy Rodzaj materiału................................................................ Które badanie................

chory Stan próbki w chwili przyjęcia : prawidłowy , nieprawidłowy (wypełnia laboratorium WSSE)


Badanie natychmiastowe dotyczy:...............................................................Forma przekazania wyniku..............................................




Adenowirusy/Rotawirusy







Herpes 1 IgG







Mononukleoza zakaźna IgM







anty HBc IgM




Cytomegalia IgM




Herpes2 IgG




Mononukleoza zakaźna IgG




anty HBs




Cytomegalia IgG




Herpes1/2 IgM




Norowirusy




anty HBe




Enterowirusy IgM




HIV Ag/Ab




Różyczka IgM




anty HCV




Enterowirusy IgG




HIV Western blot




Różyczka IgG




HBs Ag




Grypa A+B




anty HAV Total




anty HAV /IgM




HBs Ag potwierdz.





















anty HBc IgG







HBe Ag

Zapoznałem /am się z instrukcją pobrania próbki i zrozumiałem/am ją

Data/godzina pobrania materiału: ………………… podpis osoby pobierającej:………………………


……………………………………..

podpis zlecającego badanie



F-05/PO-01/DL wyd.3z dnia 28.01.2010. str 1/1


©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna