Zmienność wewnętrzna grupy badanej



Pobieranie 37.27 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar37.27 Kb.
Zmienność wewnętrzna grupy badanej

Zróżnicowanie wartości stężeń substancji zawartych w płynach i tkankach wewnątrz populacji ludzi jest określane jako zmienność biologiczna tych substancji. Zmienność biologiczna jest spowodowana różnymi czynnikami osobniczymi, takimi jak płeć, wiek, dieta oraz czas upływający między ostatnim posiłkiem i porą pobrania próbki. Na mierzone parametry mogą wpływać także stałe cechy genetyczne, wysiłek fizyczny, miesiączka czy ciąża. Zmienność parametrów biochemicznych w grupach ludzi zdrowych jest często bardzo duża i dla lepszego opisu danej cechy konieczne jest tworzenie jednorodnych grup między innymi względem czynników takich jak wiek i płeć osób badanych. Wpływ posiłku jest eliminowany gdy materiał badany pobiera się rano, na czczo. Umownie, zmienność biologiczną parametru w populacji badanej określamy jako zbiór wartości zawartych w przedziale wyznaczonym poprzez średnią i zakres 2 odchyleń standardowych wokół średniej. W zakresie tym mieści się 95% wszystkich przypadków stanowiących badaną zbiorowość.


Pojęcie zakresu „normy"

Zbiór wartości określających zmienność biologiczną stężenia danej substancji u osób zdrowych nazywamy zakresem normy. Tak zdefiniowane pojęcie normy odnosi się tylko do ściśle określonych populacji ludzi zdrowych (dzieci, kobiet, mężczyzn) dla których norma została wyznaczona.

Dla substancji, w przypadku których krzywa rozkładu częstości występowania poszczególnych stężeń nie daje się opisać symetryczną krzywą Gaussa należy przeprowadzić symetryzację rozkładu poprzez transformację matematyczną (np. wyrażenie stężeń zmiennej w postaci logarytmów).
Wartości referencyjne

Pojęcie normy nie ma uniwersalnego znaczenia i często jest nieprzydatne dla rozróżnienia pomiędzy stanem zdrowia i stanem choroby. Przyczynami trudności w stosowaniu pojęcia normy są przede wszystkim: trudność zdefiniowania, czym jest stan zdrowia; niespełnienie warunku jednorodności grupy; częste występowanie sytuacji, kiedy zaburzonemu zdrowiu odpowiadają prawidłowe wartości badanych parametrów.

W celu uniknięcia nieporozumień dla oceny wyników uzyskanych w badaniu nieznanej osoby posługujemy się raczej terminem zakresu wartości referencyjnych, który wyznacza się w inny sposób niż zakres wartości prawidłowych.

Punktem wyjścia przy opracowaniu wartości referencyjnych jest dobór odpowiednich osób, które utworzą grupę kontrolną. Osoby te, reprezentatywne dla populacji, z której pochodzą pacjenci, nazywane są osobami referencyjnymi. Po przygotowaniu osób referencyjnych do badania, przebiegającym zgodnie z obowiązującą w laboratorium procedurą, pobiera się próbki, które nazywane są próbkami referencyjnymi. Próbki referencyjne są transportowane, przechowywane i przygotowywane do badania tak samo, jak próbki pochodzące od pacjentów. Badania przeprowadza się zgodnie z przyjętą w laboratorium standardową procedurą. Wyniki tych badań są wartościami referencyjnymi. Wartości referencyjne poddawane są w następnym etapie opracowaniu statystycznemu. Po sprawdzeniu rozkładu wartości w zbiorze i odrzuceniu wartości odstających, oblicza się dolną i górną granicę referencyjną. Granice referencyjne wyznaczają przedział referencyjny. Jest to przedział zawierający zwykle 95% wartości referencyjnych zlokalizowanych w środkowej części zbioru. Wyniki badań przeprowadzanych u pacjentów oceniane są w odniesieniu do przedziału referencyjnego.


Precyzja i dokładność

Błędy pomiarowe dzielimy na dwie grupy:

- błędy przypadkowe, zwane błędami precyzji (błędami losowymi, statystycznymi)

- błędy systematyczne, zwane błędami dokładności

Oszacowanie wielkości błędu przypadkowego dostarcza nam informacji o precyzji metody pomiarowej. Ocena wielkości błędu systematycznego pozwala natomiast określić dokładność metody.

Precyzja - jest to zgodność wielorakich pomiarów tego samego materiału opisywana przez:

- odchylenie standardowe (SD) będące bezwzględną miarę błędu przypadkowego

- współczynnik zmienności (CV) będący względną miarą błędu przypadkowego

Precyzję oceniamy w miejscu dokonywania pomiarów – należy uzyskać informację o tym jak duża jest zmienność (błąd przypadkowy) wyników uzyskiwanych w naszych własnych warunkach.

W tym celu należy zgromadzić co najmniej 20 wyników pomiarów przeprowadzonych w tym samym materiale. Czas w jakim są przeprowadzone pomiary, decyduje o sposobie interpretacji uzyskanych wyników:

- jeżeli pomiary są wykonane jeden po drugim tworząc serię analityczną, uzyskane wyniki opisują precyzję w serii = powtarzalność, która odzwierciedla maksymalną precyzję metody

- wyniki gromadzone w ciągu kilku dni jest to precyzja pomiędzy seriami = odtwarzalność

Odchylenia standardowego opisuje precyzję przeprowadzanych pomiarów. Jego wartość zależy od mierzonej wartości i dlatego nie może być wykorzystane do porównania różnych metod pomiarowych.

Współczynnik zmienności jest natomiast uniwersalnym miernikiem precyzji każdej metody pomiarowej, pozwalającym na porównanie różnych metod.
Dokładność – jest definiowana jako zgodność wartości uzyskanej z wartością rzeczywistą, przedstawiana jest jako różnica bezwzględna () lub różnica względna (%) pomiędzy wartością uzyskaną a prawdziwą. Do wyznaczenia wielkości błędu systematycznego konieczne jest posługiwanie się wartością średnią z serii pomiarów. Pozwala to zminimalizować wpływ błędu przypadkowego na ocenę błędu systematycznego.
Do przeprowadzenia oceny błędu systematycznego konieczne jest więc posłużenie się specjalnie opracowanym materiałem kontrolnym o znanej zawartości badanego składnika. Jeżeli wartości deklarowane ustalone zostały przez producenta za pomocą metod definitywnych lub co najmniej referencyjnych, stanowią stosunkowo najlepsze przybliżenie wartości prawdziwych i pozwalają ocenić popełniony błąd systematyczny.

Innym sposobem oceny dokładności wykonywanych pomiarów jest wykorzystanie danych pochodzących z międzylaboratoryjnych sprawdzianów kontroli jakości.


Ocena precyzji i dokładności musi być oparta na znajomości tzw. błędu dopuszczalnego. Dopiero znając wielkość dopuszczalnego błędu precyzji, dopuszczalnego błędu dokładności i dopuszczalnego błędu całkowitego można ocenić jakość kontrolowanej metody.
Błąd dopuszczalny jest to maksymalny błąd pomiaru, który nie zmienia w sposób istotny znaczenia uzyskanego wyniku. Często stosowanym rozwiązaniem jest wyznaczanie wielkości błędu dopuszczalnego w oparciu o informacje na temat zmienności biologicznej badanych parametrów.

Dla opracowania wiarygodnej opinii na temat jakości metody konieczne jest:

- zdefiniowanie dopuszczalnego błędu całkowitego

- określenie precyzji i dokładności metody w warunkach własnego laboratorium

- obliczenie proporcji pomiędzy dopuszczalnym błędem całkowitym a obserwowanym błędem precyzji i dokładności

- dokonanie oceny jakości metody w oparciu o wielkość tej proporcji

Ocena proporcji pomiędzy dopuszczalnym błędem całkowitym a precyzją i dokładnością metody sprowadza się do obliczenia dwóch procentowych wskaźników:

- znormalizowanego wskaźnika precyzji (CVN)

- znirmalizowanego wskaźnika dokładności (%N)
Karta Levey-Jenningsa

Każda metoda pomiarowa jest narażona na pogorszenie się precyzji i dokładności. Należy stosować sprawdzony system kontroli jakości badań. Celem kontroli wewnątrzlaboratoryjnej jest utrzymywanie metod pomiarowych na takim poziomie, aby popełniane błędy analityczne nie przekraczały dopuszczalnych granic.

Kontrola jakości w oparciu o kartę Levey-Jenningsa obejmuje kilka podstawowych etapów:

- uzyskanie materiału kontrolnego o odpowiednich właściwościach

- przebadanie wybranego materiału kontrolnego w rutynowych warunkach w celu scharakteryzowania oczekiwanej zmienności pomiarów i ustalenia oczekiwanego rozkładu wartości kontrolnych

- obliczenie wartości średniej i odchylenia standardowego z pomiarów i wyznaczenie granic kontrolnych

- sporządzanie karty kontrolnej Levey-Jenningsa

- określenie długości kontrolowanej serii pomiarowej, liczby i miejsca materiałów kontrolnych w serii

- zdefiniowanie odpowiednich reguł kontrolnych

- opracowanie pisemnych wskazówek definiujących w sposób szczegółowy postępowanie kontrolne


Przed przystąpieniem do wykreślenia karty Levey-Jenningsa konieczne jest ustalenie własnych granic kontrolnych. W tym celu należy przeprowadzić szereg pomiarów w próbkach materiału kontrolnego umieszczanych obok rutynowo badanych próbek od pacjentów.

Minimalna liczba pomiarów wstępnych przeprowadzonych w materiale kontrolnym nie powinna być mniejsza od 20.

Minimalny okres pomiarów wstępnych nie powinien być krótszy od 10 dni.

Ustalenie granic kontrolnych, nanoszonych na kartę Levey-Jenningsa rozpoczyna się od zebrania 20 wyników pomiarów przeprowadzonych w danym materiale kontrolnym w okresie oceny wstępnej metody pomiarowej. Wyniki te służą do obliczenia wartości średniej i odchylenia standardowego, które służą do obliczenia wartości wyznaczających granice kontrolne na karcie, np. xśr±2s; xśr±2,5s, xśr±3s; xśr±3,5s


Wartość graniczna

Zbiór wartości prawidłowych dla substancji, których stężenia są badane w laboratorium klinicznym cechuje rozproszenie (dyspersja). Ponieważ przy przejściu od stanu zdrowia do stanu choroby najczęściej obserwuje się stopniowe zmiany wartości prawidłowych do nieprawidłowych rozgraniczenie wartości mierzonych na właściwe dla grupy chorych i grupy zdrowych musi mieć charakter umowny. Przyjętym kryterium podziału jest wartość graniczna (wartość odcięcia) rozdzielająca wyniki prawidłowe od wyników uznanych za nieprawidłowe. Jednak wobec zachodzenia na siebie rozkładów zawsze pewna ilość osób zdrowych będzie mieć wartości mierzonego parametru poza wartością graniczną, natomiast w grupie osób chorych pewna ilość badanych będzie mieć wartości mierzone poniżej wartości granicznej, a więc mieszczące się w zakresie referencyjnym.


Wyniki prawdziwie dodatnie i prawdziwie ujemne, fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne

Wystąpienie wartości prawidłowej w próbce pochodzącej od osoby chorej jest określane jako wynik fałszywie ujemny (FU). Podobnie wystąpienie wyniku nieprawidłowego w próbce pochodzącej od osoby zdrowej jest określane jako wynik fałszywie dodatni (FD). Podobnie wyniki prawidłowe u osób zdrowych klasyfikuje się jako prawdziwie ujemne (PU) i wyniki nieprawidłowe u osób chorych jako prawdziwie dodatnie (PD).

Ilość wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych można kontrolować poprzez ustalenie położenia wartości granicznej. Wybór wartości granicznej zależy od celu badania. Konsekwencją jest jednak konieczność dodatkowego badania, które umożliwi odrzucenie wszystkich osób z wynikami fałszywie dodatnimi (przy wykrywaniu choroby) lub wykrycie wszystkich osób z wynikami fałszywie ujemnymi (przy wykluczaniu choroby).
Czułość i swoistość diagnostyczna testu

Przekroczenie wartości decyzyjnej pozwala na dokonanie kwalifikacji osoby badanej jako osoby prawdopodobnie chorej. Każda zmierzona wartość stężenia substancji ważnej diagnostycznie powinna być interpretowana w odniesieniu do częstości sugerowanego rozpoznania i usytuowania wartości granicznej. Od tego zależy ilość wyników prawdziwie dodatnich i prawdziwie ujemnych, czyli ilość poprawnych rozpoznań i poprawnych wykluczeń choroby.

Poprzez ilość wyników sklasyfikowanych jako PD, FD, PU i FU definiuje się pojęcia czułości i swoistości diagnostycznej testu.

Czułość diagnostyczna wyraża proporcję osób w grupie chorych, które miały dodatni wynik testu i zostały poprawnie zidentyfikowane jako chorzy. Czułość jest więc miarą zdolności danego testu do rozpoznania choroby:
Czułość (%) =
Swoistość diagnostyczna odpowiada odsetkowi osób zdrowych, które miały ujemny wynik testu, a zatem za pomocą ocenianego testu poprawnie wykluczono chorobę:
Swoistość (%) =
Czułość i swoistość testu zależą od usytuowania wartości granicznej. Aby dowiedzieć się jak przesuwanie wartości granicznej wpłynie na moc diagnostyczną testu (czasem tłumaczoną również jako dokładność testu) można wyliczyć stosunek wyników poprawnych do wszystkich uzyskanych wyników, czyli wiarygodność:

Wiarygodność =

Krzywe ROC (receiver operating characteristics)

Ocena wzajemnego stosunku wyników fałszywie dodatnich do prawdziwie dodatnich może być dokonana na podstawie analizy zależności pomiędzy czułością a swoistością te­stu dla różnych wartości granicznych. Zależność czułości i swoistości od położenia wartości granicznej nosi nazwę funkcji charakterystyki zależności odbiorca-nadawca – ROC).

Krzywa ROC daje możliwość bezpośredniej oceny mocy diagnostycznej testu przy danej wartości granicznej. Im większa jest powierzchnia pod krzywą ROC (ang: Area under curie – AUC), tym większa moc diagnostyczna testu. Większość testów używanych w diagnostyce reprezentuje moc diagnostyczną wyrażającą się wielkościami AUC pomiędzy 0,8 i 0,95.
Piśmiennictwo

Alfthan H., Bjorses U.M., Titinen A. Stenman U.H.: Specificity and detection limit of ten pregnancy tests. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1993, 53, 105-113.

Aller R.D. The Construction and usage of clinical databases W Bissell M.G (Red). Laboratory related measures of patient outcomes: An introduction. AACC Press. Inc Washington DC 2003, 67-

Bisellasics of clinical epidemiology: Concepts and terminology. W Bissell M.G (Red). Laboratory related measures of patient outcomes: An introduction. AACC Press. Inc Washington DC 2003., 25-47

Braun W.: Applying ROC curves to diagnosis. Diagn. Med; 1985, 8,45-52.

Gallagher EJ (1998). Clinical utility of likelihood ratios. Ann Emerg Med. 31(3):391-7

Gernard W.: Podstawy kontroli jakości badań laboratoryjnych. Centrum Promocji Nauk Medycznych. Lublin 2000

Noe D.A. The logic of laboratory medicine. 2-nd Edition.(2002)

Remaley AT. i wsp. Prevalence-value-accuracy plots: a new method for comparing diagnostic tests based on misclassification costs. Clin Chem; 1999 45:934-41

Simel D.L Playing with odds. Lancet; 1985 i:329-330.

Solnica. Badania laboratoryjne w praktyce medycznej opartej o udokumentowane informacje (evidence-based Medicine) Badanie i Diagnoza 2000, 6: 65-68

Spreicher W.: Statistical concepts useful in the problem solving approach. Choosing effective laboratory tests. W.B. Saunders Com., Philadelphia-London 1983.





©absta.pl 2016
wyślij wiadomość

    Strona główna