(A13)
……………………………. .…………………., dnia ………………… r.
pieczątka jednostki
Plan wystąpień o środki na zachowanie płynności finansowej projektu
p.n.:„………………………………………………………………………………….”
-
Koszt przedsięwzięcia wg programu pomocowego netto/brutto* (kwalifikowalny) [zł]
|
Max kwota limitu pożyczki na zachowanie płynności finansowej [zł]
|
|
|
|
|
Źródła finansowania przedsięwzięcia
|
%
|
Ogółem
[zł]
|
Środki własne:
|
|
|
Środki zagraniczne (bez uwzględnienia zaliczki):
………………………….
(podać program)
|
|
|
Kwota z WFOŚiGW na zbilansowanie wkładu własnego udzielona/planowana*:
|
|
|
RAZEM netto/brutto*
|
100,00
|
|
[w złotych]
L.p.
|
Źródła finansowania
|
Razem
|
Rok ……
|
Razem rok …….
|
Rok ……
|
Razem rok …….
|
I kwartał
|
II kwartał
|
III kwartał
|
IV kwartał
|
I kwartał
|
II kwartał
|
III kwartał
|
IV kwartał
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
1
|
Pożyczka z WFOŚiGW na zachowanie płynności finansowej (uruchomienie)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Planowany wpływ (na rachunek Beneficjenta) środków zagranicznych na spłatę pożyczki z WFOŚiGW
na zachowanie płynności finansowej**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Zaliczka w ramach programu pomocowego
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Pożyczka z WFOŚiGW
na zbilansowanie wkładu własnego
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Środki własne Beneficjenta
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Ogółem (bez punktu 2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Termin wyboru wykonawcy: ……………………………………… 
(podać dzień, miesiąc, rok)
Okres realizacji rzeczowej przedsięwzięcia (podać dzień, miesiąc, rok na podstawie zawartej umowy z wykonawcą): od…………………do ...……………
Okres realizacji finansowej przedsięwzięcia (podać dzień, miesiąc, rok): od…………………………………. do …………………………………….
(data poniesienia pierwszej płatności) ( data poniesienia ostatniej płatności)
Ostateczny termin zwrotu pożyczki z WFOŚiGW na zachowanie płynności finansowej: ………………………………………**
(podać dzień, miesiąc, rok)
……………………. ……………………………………………....
Główny Księgowy Podpisy i pieczątki osób reprezentujących
(Skarbnik) Jednostkę przy dokonywaniu czynności prawnych
* niewłaściwe skreślić
** termin zwrotu pożyczki na zachowanie płynności finansowej nie może być dłuższy niż 1 rok od poniesienia ostatniej płatności
|