Ab-10 zgłoszenie budowy / ustawienia tymczasowego obiektu budowlanego

Pobieranie 31.69 Kb.

Data	28.04.2016
Rozmiar	31.69 Kb.

AB-10

ZGŁOSZENIE BUDOWY / USTAWIENIA*

TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO (na okres do 120 dni)

Załącznik nr 16 do Regulaminu wewnętrznego Wydziału AB – Zarządzenie Starosty Nowodworskiego Nr 43 z dnia 11 września 2015 r.
Nowy Dwór Gdański, dnia............................

STAROSTA NOWODWORSKI

Wydział Architektury i Budownictwa

ul. gen. Władysława Sikorskiego 23

82-100 Nowy Dwór Gdański

Znak sprawy – wypełnia organ

AB.6743.

WYPEŁNIĆ CZYTELNIE

A	DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć


Miejscowość			Kod pocztowy
Ulica / Gmina		Nr domu	Nr lokalu	Nr telefonu

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli został ustanowiony)
Imię i nazwisko
Miejscowość			Kod pocztowy
Ulica / Gmina		Nr domu	Nr lokalu	Nr telefonu

Na podstawie art. 30 ust. 1 pkt 1 w związku z art. 29 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.).

ZGŁASZAM ZAMIAR BUDOWY / USTAWIENIA* TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO (na okres do 120 dni)**
przewidywany termin ustawienia od					do

	C	DANE IDENTYFIKACYJNE TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO**
	Nazwa i rodzaj tymczasowego obiektu budowlanego



	Miejscowość			Kod pocztowy
	Ulica / Gmina
	Nr działki		Obręb

-ODWRÓĆ-

D	DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:	Ilość
	Opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót (opis powinien zawierać również informacje dotyczące instalacji i urządzeń technicznych związanych z obiektem , zapewniających możliwość użytkowania obiektu zgodnie z przeznaczeniem w zakresie zaopatrzenia w wodę, energię elektryczną, odprowadzania ścieków);
	Szkice i rysunki, fragment mapy określającej lokalizację obiektu;
	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, (druk PB-3),
	Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami,
	Pełnomocnictwo – jeżeli zostało udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana),

Oświadczam, że wszelkie roboty budowlane będą wykonane z zachowaniem przepisów w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepisami budowlanymi i zasadami wiedzy technicznej, z zapewnieniem spełnienia wymagań art. 5 ustawy Prawo budowlane.
Oświadczam, że objęty niniejszym zgłoszeniem tymczasowy obiekt budowlany, nie połączony trwale z gruntem, zostanie rozebrany lub przeniesiony w inne miejsce w terminie określonym w zgłoszeniu, ale nie później niż przed upływem 120 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu.
Oświadczam, że obiekt objęty niniejszym zgłoszeniem, nie będzie lokalizowany na obszarze

wpisanym do rejestru zabytków.


	podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej

Adnotacja urzędu

* niepotrzebne skreślić

** zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót

budowlanych; do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w

terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w

drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 3 lat od określonego w

zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia

Pobieranie 31.69 Kb.