TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO (na okres do 120 dni)
Załącznik nr 16 do Regulaminu wewnętrznego Wydziału AB – Zarządzenie Starosty Nowodworskiego Nr 43 z dnia 11 września 2015 r.
Nowy Dwór Gdański, dnia............................
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli został ustanowiony)
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Gmina
Nr domu
Nr lokalu
Nr telefonu
Na podstawie art. 30 ust. 1 pkt 1 w związku z art. 29 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.).
ZGŁASZAM ZAMIAR BUDOWY / USTAWIENIA*
TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO (na okres do 120 dni)**
DANE IDENTYFIKACYJNE TYMCZASOWEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO**
Nazwa i rodzaj tymczasowego obiektu budowlanego
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Gmina
Nr działki
Obręb
-ODWRÓĆ-
D
DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:
Ilość
Opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót
(opis powinien zawierać również informacje dotyczące instalacji i urządzeń technicznych związanych
z obiektem , zapewniających możliwość użytkowania obiektu zgodnie z przeznaczeniem w zakresie
zaopatrzenia w wodę, energię elektryczną, odprowadzania ścieków);
Szkice i rysunki, fragment mapy określającej lokalizację obiektu;
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane, (druk PB-3),
Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami,
Pełnomocnictwo – jeżeli zostało udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana),
Oświadczam, że wszelkie roboty budowlane będą wykonane z zachowaniem przepisów w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepisami budowlanymi i zasadami wiedzy technicznej, z zapewnieniem spełnienia wymagań art. 5 ustawy Prawo budowlane. Oświadczam, że objęty niniejszym zgłoszeniem tymczasowy obiekt budowlany, nie połączony trwale z gruntem, zostanie rozebrany lub przeniesiony w inne miejsce w terminie określonym w zgłoszeniu, ale nie później niż przed upływem 120 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu. Oświadczam, że obiekt objęty niniejszym zgłoszeniem, nie będzie lokalizowany na obszarze
wpisanym do rejestru zabytków.
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
Adnotacja urzędu
* niepotrzebne skreślić
** zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót