AB-3 | WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ / ZGŁOSZENIA* | Załącznik nr 4 do Regulaminu wewnętrznego Wydziału AB – Zarządzenie Starosty Nowodworskiego Nr 43 z dnia 11 września 2015 r.
Nowy Dwór Gdański, dnia............................
STAROSTA NOWODWORSKI
Wydział Architektury i Budownictwa
ul. gen. Władysława Sikorskiego 23
82-100 Nowy Dwór Gdański
Znak sprawy – wypełnia organ
AB. |
WYPEŁNIĆ CZYTELNIE
A
|
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY - INWESTORA (nowego)
|
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy
|
Ulica / Gmina
|
Nr domu
|
Nr lokalu
|
Nr telefonu
|
B
|
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli został ustanowiony)
|
Imię i nazwisko
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy
|
Ulica / Gmina
|
Nr domu
|
Nr lokalu
|
Nr telefonu
|
Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.).
- ZGŁOSZENIA* z dnia (z projektem)
|
|
Znak
|
|
- ZGŁOSZENIA * z dnia (bez projektu)
|
|
Znak
|
|
-ODWRÓĆ-
C
|
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI
|
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy
|
Ulica / Gmina
|
Nr działki
|
Obręb ewidencyjny
|
D
|
DANE IDENTYFIKACYJNE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA (aktualny adres zamieszkania)
|
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy
|
Ulica / Gmina
|
Nr domu
|
Nr lokalu
|
Nr telefonu
|
E
|
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
|
Ilość
|
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, (druk PB-3),
|
|
Zgodę inwestora, na rzecz którego decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji lub przyjętego bez sprzeciwu zgłoszenia, na rzecz innego podmiotu, (druk AB-3.z),
|
|
Oświadczenie nowego inwestora o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w tej decyzji / zgłoszeniu, (druk AB-3.o),
|
|
Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
|
|
Dowód uiszczenia należnej opłaty skarbowej za przeniesienie decyzji / zgłoszenia *,
|
|
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana).
|
|
|
|
|
|
-
|
|
podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
|
|
|
