Aeroklub Elbląski



Pobieranie 49.46 Kb.
Data09.05.2016
Rozmiar49.46 Kb.

Aeroklub Elbląski

ZGŁOSZENIE ZDARZENIA

CZĘŚĆ A WYPEŁNIA OSOBA, KTÓRA ZIDENTYFIKOWAŁA ZDARZENIE LUB ZAGRORZENIE

Data zdarzenia




Czas lokalny




Miejsce zdarzenia




Dokładny opis zdarzenia lub zagrożenia

Proszę podać swoje sugestie n/t jak można zapobiec podobnym zdarzeniom



Jakie jest Twoim zdaniem prawdopodobieństwo, że takie zdarzenie lub podobne może się zdarzyć lub zdarzyć ponownie? (zakreśl cyfrę)

Skrajnie nieprawdopodobne

Nieprawdopodobne

Niewielkie

Sporadyczne

Częste

1

2

3

4

5

Jak uważasz, jakie mogą być możliwie najgorsze konsekwencje, jeśli takie zdarzenie nastąpi lub nastąpi ponownie? (zakreśl cyfrę)

Nieistotne

Niewielkie

Poważane

Niebezpieczne

Katastrofalne

1

2

3

4

5




Nazwisko osoby zgłaszającej




Kontakt





CZĘŚĆ B WYPEŁNIA KIEROWNIK DS. BEZPIECZEŃSTWA

Raport został przeczytany i wprowadzony do bazy danych aeroklubu

Numer raportu




Data




Podpis







CZĘŚĆ C WYPEŁNIA ZESPÓŁ DS. BEZPIECZEŃSTWA

Ocena prawdopodobieństwa zaistnienia lub ponownego wystąpienia zdarzenia (zakreślić cyfrę)

Skrajnie nieprawdopodobne

Nieprawdopodobne

Niewielkie

Sporadyczne

Częste

1

2

3

4

5

Ocena najgorszych konsekwencji (zakreślić cyfrę)

Nieistotne

Niewielkie

Poważane

Niebezpieczne

Katastrofalne

1

2

3

4

5

Jakie działanie lub działania są wymagane, żeby WYELIMINOWAĆ, OGRANICZYĆ lub KONTROLOWAĆ zagrożenie do akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa ?



Wymagane środki



Osoba odpowiedzialna za działanie




Uzgodnione i zaakceptowane przez:

Kierownik ds.. Bezpieczeństwa

Data

Podpis

Kierownik odpowiedzialny za obszar

Data

Podpis

Kierownik
Odpowiedzialny


Data

Podpis



















Odpowiednie informacje zwrotne przekazane personelowi przez
Kierownika ds. Bezpieczeństwa


Data




Podpis




Wymagane dalsze działania

Termin




Osoba odpowiedzialna




Data uaktualnienia rejestru zagrożeń




Podpis osoby dokonującej aktualizacji








©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna