Akademickiego klubu obywatelskiego im. Prezydenta



Pobieranie 6.24 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar6.24 Kb.
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

AKADEMICKIEGO KLUBU OBYWATELSKIEGO IM. PREZYDENTA

LECHA KACZYŃSKIEGO W POZNANIU
Ja, niżej podpisany/a ___________________________________________________, ur. dnia ________________ w _____________, posiadający/a numer PESEL _________________, legitymujący/a się dowodem osobistym numer ___________________, oświadczam, że z dniem dzisiejszym _____________________wyrażam wolę wstąpienia do Akademickiego Klubu Obywatelskiego im. Prezydenta Lecha Kaczyńskiego w Poznaniu, zwanego dalej „AKO”, jako członek zwyczajny/członek-korespondent/członek wspierający.

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się ze statutem AKO i bez zastrzeżeń akceptuję jego postanowienia, w szczególności mam świadomość, iż uzyskanie statusu członka AKO uzależnione jest od podjęcia przez Zarząd AKO uchwały w sprawie przyjęcia w poczet członków AKO oraz zobowiązuje się do przestrzegania statutu AKO oraz uchwał podejmowanych przez Walne Zgromadzenie i Zarząd AKO.

Legitymuję się stopniem/tytułem naukowym/zawodowym ____________________________

Pracuję/ostatnio pracowałem w _________________________________________________


Ponadto oświadczam, iż moje dane korespondencyjne i kontaktowe są następujące:
Adres zamieszkania/korespondencyjny: ____________________________________

Numery telefonów: ________________________________________________


Adres e-mail: ________________________________________________

W ramach AKO jestem gotów podejmować następujące działania:




  1. Ekspertyzy w zakresie problematyki naukowej/społecznej/politycznej, itp.:



  1. Wykłady/pogadanki popularnonaukowe z zakresu:



  1. Działania organizacyjne w następujących sferach:



  1. Działalność artystyczna w następujących dziedzinach:



Podpis: _______________________________




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna