Ankieta danych osobowych do umowy zlecenia



Pobieranie 36.89 Kb.
Data01.05.2016
Rozmiar36.89 Kb.

Nr Umowy

IG / ZLE / -/ 



Rok M-c Nr kolejny




ANKIETA DANYCH OSOBOWYCH
DO UMOWY ZLECENIA



IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA




NR TEL. KOMÓRKOWEGO KANDYDATA




ADRES E-MAIL KANDYDATA




BIURO, KTÓREMU PODLEGA KANDYDAT

Katowice ul. Sobieskiego 11

STANOWISKO

Doradca Klienta

IMIĘ I NAZWISKO OSOBY REKOMENDUJACEJ

Jacek Szczęsny

NR UMOWY OSOBY REKOMENDUJĄCEJ

IG/WSP/2010-10/0137

NAZWISKO I IMIĘ KIEROWNIKA / DYREKTORA

(BEZPOŚREDNI PRZEŁOŻONY KANDYDATA)



Jacek Szczęsny

NR UMOWY w/w KIEROWNIKA / DYREKTORA

IG/WSP/2010-10/0137

SWP ...............




KWESTIONARIUSZ ZLECENIOBIORCY NA DZIEŃ: //




A.DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA


 

Nazwisko Imię pierwsze

   / /

Pesel NIP Data urodzenia (dd mm/rrrr)


-  

Dowód osobisty seria i numer Imię drugie Obywatelstwo

   Płeć

Imię Ojca Imię Matki


ADRES ZAMELDOWANIA


-  

Kod pocztowy Miejscowość Gmina

  

Ulica Nr domu Nr lokalu



ADRES ZAMIESZKANIA (WYPEŁNIĆTYLKO JEŻELI INNY OD ZAMELDOWANIA)


-  

Kod pocztowy Miejscowość Gmina

  

Ulica Nr domu Nr lokalu

W RAZIE POTRZEBY UZUPEŁNIENIA INFORMACJI PODAJĘ NUMER TELEFONU: 


B. DANE DO ROZLICZEŃ PUBLICZNO –PRAWNYCH


URZĄD SKARBOWY 

Jeżeli w miejscowości jest więcej niż jeden urząd wpisz nazwę

- 

Kod pocztowy Miejscowość


  

Ulica Nr domu Nr lokalu


NAZWA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA (NFZ)



C. DANE DO ROZLICZEŃ Z INVESTMENT GROUP Sp.z.o.o.


WYPŁATA MA NASTĄPIĆ NA RACHUNEK BANKOWY

Proszę o przelewanie poborów na konto rozliczeniowe.


      

Pełny numer konta



Właściciel rachunku Imię i Nazwisko / Firma



Nazwa Banku

ADRES DO KIEROWANIA KORESPONDENCJI ZAMELDOWANIA  ZAMIESZKANIA 

D.UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE




D1. PODSTAWA WYŁĄCZENIA Z OBOWIĄZKOWYCH UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Informuję, że jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę u innego pracodawcy niż Investment Group Sp. z o.o., a moje wynagrodzenie z umowy o pracę jest równe lub większe niż kwota najniższego wynagrodzenia określonego w aktualnie obowiązującym Obwieszczeniu Prezesa Rady Ministrów.

....................................................................................................

Nazwa zakładu pracy


....................................................................................................

Nr telefonu do zakładu pracy


(podanie powyższych danych jest dobrowolne)



Jestem studentem(ką) w wieku do ukończenia 26 lat lub uczniem/uczennicą szkoły ponad podstawowej nr ważnej Legitymacji Szkolnej lub Studenckiej
………………………………………………………………

....................................................................................................

Nazwa szkoły /uczelni
....................................................................................................

Nr telefonu do szkoły /uczelni



Świadczę już usługi na podstawie INNEJ umowy zlecenia na rzecz INNEGO zleceniodawcy niż Investment Group Sp. z o.o. i odprowadzam już składkę ZUS z tytułu umowy zlecenia, z tytułu uprzednio zawartej umowy zlecenia z innym podmiotem niż Investment Group Sp. z o.o.

....................................................................................................

Nazwa innego zleceniodawcy
....................................................................................................

Nr telefonu do innego zleceniodawcy



Prowadzę własną działalność gospodarczą i z tego tytułu odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne.



...................................................................................................

Nazwa firmy
..................................................../..............................................

NIP REGON



 I JEDNOCZEŚNIE NIE WNOSZĘ o objęcie mnie dobrowolnymi ubezpieczeniami społecznymi

D2. OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE.




NIE SPEŁNIAM ŻADNEGO Z PODANYCH WYŻEJ WARUNKÓW I TYM SAMYM PODLEGAM OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIOM SPOŁECZNYM


A PONADTO: CHCĘ  /NIE CHCĘ  UBEZPIECZYĆ SIĘ DOBROWOLNIE UBEZPIECZENIEM CHOROBOWYM




E. OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY

W przypadku zmiany danych w trakcie trwania Umowy zlecenia, zobowiązuje się niezwłocznie poinformować Zleceniodawcę o zaistniałych zmianach - w ciągu 2 dni roboczych. Upoważniam pracowników Zleceniodawcy do przesyłania właściwych deklaracji zgłoszeniowych do ZUS na podstawie niniejszego kwestionariusza Zleceniobiorcy oraz zmian w danych zgłoszeniowych na podstawie moich późniejszych pisemnych oświadczeń. Niniejszym potwierdzam własnoręcznym podpisem, że wszystkie podane przeze mnie w niniejszym kwestionariuszu dane i informacje są zgodne z prawdą, stanem faktycznym i zostały podane według stanu na dzień wypełnienia niniejszego kwestionariusza. Wyrażam zgodę na dokonywanie rozliczeń i przedkładania ich właściwym do tego urzędom. Przyjmuję do wiadomości, że wypłaty dokonywane przed ostatecznym rozliczeniem, następującym po akceptacji Umowy przez upoważnionego pracownika INVESTMENT GROUP Sp. z o. o. są wypłatami zaliczkowymi.

OŚWIADCZAM IŻ  NIE JESTEM /  JESTEM ZAREJESTROWANY JAKO BEZROBOTNY W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY

( wstaw x w odpowiednie pole)


ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ WŁAŚCIWY URZĄD PRACY W TERMINIE DO 5 DNI OD ZAWARCIA UMOWY ZLECENIE

( tylko jeżeli jesteś zarejestrowany )




F. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Dane osobowe podane w niniejszej Ankiecie zostały przeze mnie przekazane dobrowolnie w celach identyfikacyjnych i finansowo-rozliczeniowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych tekst jedn. Dz U z 2002 roku Nr 101. poz 928 ze zm.) przez:

  1. INVESTMENT GROUP Sp. z o.o.

  2. AEGON TU na Życie S.A.

  3. AEGON PTE S.A.

  4. TETA HR Center Sp.z.o.o.

  5. SEA.PL Polska Mariusz Wilkołaski

..........................................................//

Czytelny podpis zleceniobiorcy data wypełnienia

Formularze nie podpisane , błędnie wypełnione lub nieczytelne nie są ważne.


Kwestionariusz jest dokumentem poufnym, wyłączenie do użytku wewnętrznego.

wersja 01.10.2010 ……………………………



podpis Zleceniobiorcy




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna