Ankieta dotycząca dziecka.
(wypełniają rodzice bądź opiekun prawny).
Zwracam uwagę na to, że nie trzeba pytać o nic dziecka. Proszę o udzielanie odpowiedzi na podstawie własnych obserwacji, a nie bezpośrednich pytań skierowanych do dziecka.
Informacje dotyczące rodzica (opiekuna) wypełniającego ankietę.
-
Imię i nazwisko ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Adres zamieszkania ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
-
Data urodzenia______________________ rok. Wiek _____________ lat.
-
Tel. stacjonarny ___________________ Tel. komórkowy ___________________________
-
E-mail ____________________________________
Informacje dotyczące dziecka.
-
Imię i nazwisko ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
-
Adres zamieszkania _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
-
Data urodzenia______________________ rok. Wiek _____________ lat.
-
Tel. stacjonarny ___________________ Tel. komórkowy ___________________________
-
E-mail _____________________________________
-
Wzrost ____________cm. Waga______________ kg.
-
W celu wyznaczenia leczenia musimy wiedzieć, jaka jest dokładna diagnoza i wyniki badań. Ta informacja bywa czasem bardzo przydatna. Prosimy o wpisanie jej poniżej, jeżeli Pan/Pani ją posiada.
-
Diagnoza. Proszę o padnie nast. Informacji: jak długo się utrzymuje choroba, dokładne objawy, wszystkie badania przeprowadzone do dnia dzisiejszego, włącznie z RTG, ultradźwiękiem i innymi badaniami. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Badania dodatkowe i ich wyniki. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Stosowane przez dziecko leki (z uwzględnieniem dawkowania i okresu dotychczasowego ich zażywania). __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Posiadane nałogi. Jak silne jest uzależnienie? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Przebyte przez dziecko choroby.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Posiadana alergia: jakiego typu, pochodzenie: proste substancje chemiczne (brom, jod) lub złożone (białka, polisacharydy, połączenie dwóch poprzednich), sposób dotarcia do organizmu: z zewnątrz (egzogenne) lub powstające w samym organizmie (endogenne lub autoalergiczne), egzogenne zakaźne (bakterie, wirusy, grzyby i ich produkty) oraz inne niż zakaźne (kurz, sierść zwierząt, preparaty medyczne, substancje chemiczne, pyłki roślin, artykuły spożywcze pochodzenia zwierzęcego i roślinnego), jad pszczeli lub inne rodzaje. ___________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Jakie poważne choroby posiadali bądź posiadają Pana/Pani krewni? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Jakie są objawy choroby? Czy dziecko odczuwa chorobę? Jak się zmienia zachowanie i wygląd zewnętrzny dziecka przy pogorszeniu się stanu zdrowia?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Czy matka miała jakieś problemy podczas ciąży? Jakie? Czy były komplikacje podczas porodu? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Pod wpływem jakich czynników objawy choroby się nasilają bądź osłabiają (pora roku, pogoda, pozycja ciała, zimno, ciepło, wykonywanie konkretnych czynności, ruchów, spożycie posiłków, oddawanie moczu, stosunki płciowe, przeżycia psychologiczno-emocjonalne itd.)? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Jakie dania dziecko szczególnie lubi? Jakie dania dziecko nie może spożywać? Czy dziecko odczuwało kiedykolwiek potrzebę jedzenia kredy, wapienia, grafitu itd.? Proszę o odpowiedzi poniżej. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Jakie są cechy szczególne dziecka, czym się różni od innych dzieci? ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
-
Czy dziecko posiada zaburzenia:
a) pokarmowe (nudności, zgaga, bóle brzucha, biegunka, zaparcia, wzdęcia itd.)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) oddawania moczu (bolesne, utrudnione, niekontrolowane, nieprzyjemny zapach moczu itd.)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) wydzielania potu (zwiększone, obniżone, które części ciała, czy pot zostawia plamy na ubraniu, czy posiada specyficzny zapach itd.)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) wywiad anamnestyczny dotyczący dziewczyn: zaburzenia menstruacji (bolesne, długotrwałe, częste, obfite; występowanie swędzenia, pieczenia w przerwach pomiędzy miesiączkami itd.), wiek rozpoczęcia miesiączki, wiek rozpoczęcia współżycia seksualnego, liczba aborcji, stosowanie antykoncepcji hormonalnej. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Czy dziecko posiada problemy sfery seksualnej? Proszę o ich opisanie. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
f) Inne posiadane problemy ze zdrowiem (zawroty głowy, omdlenia, bóle głowy, problemy ze wzrokiem, słuchem, węchem, kręgosłupem, kończynami, stawami, skórą itd.). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Jakie czynniki wpływają na stan ogólny organizmu (pora roku, pora dnia, pogoda, pozycja ciała, zimno, ciepło, wykonywanie konkretnych czynności, ruchów, spożycie posiłków, oddawanie moczu, stosunki płciowe, przeżycia psychologiczno-emocjonalne itd.)? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Proszę o opisanie snów dziecka. Szczególnie ważne są te, które się powtarzają oraz te, które wywarły szczególne wrażenie. Jeżeli nie śnią się żadne sny, to proszę określić od jak dawna. Proszę o opisanie snów, które dziecko pamięta. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Jakie sytuacje zasmucają dziecko? Jak się przy tym zachowuje? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Jakie sytuacje dziecko cieszą? Jak się przy tym zachowuje? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Jakie zabawki woli dziecko, i jak się z nimi bawi? W jakie gry lubi się bawić? Czy bawi się samodzielnie, czy potrzebuje partnera do zabawy? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Ulubione książki i bajki dziecka. Jakie momenty się dziecku w nich podobają, jakie się nie podobają, straszą? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Skąd sie o nas dowiedzieliście?
Jestem stałym klientem.
Od przyjaciół, znajomych, krewnych.
Z gazet.
Z telewizji.
Z radia.
Z ulotki.
Zobaczyłem informację na ulicy.
Przechodziłem/-am obok i postanowiłem/-am zajrzeć.
Najdrobniejsze nieścisłości bądź ukrywanie niezbędnej informacji ukazującej stan zdrowia pacjenta może prowadzić do nieprzewidywalnych skutków.
Osoba wypełniająca ankietę ponosi pełną odpowiedzialność za wiarygodność przedstawionej informacji.
Data ____________________ Podpis rodzica (opiekuna) ___________________________
|