Ankieta dotycząca dziecka

(wypełniają rodzice bądź opiekun prawny).

1. 
   Imię i nazwisko ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   

2. 
   Adres zamieszkania ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________________________
   

3. 
   Data urodzenia______________________ rok. Wiek _____________ lat.
   
4. 
   Tel. stacjonarny ___________________ Tel. komórkowy ___________________________
   
5. 
   E-mail ____________________________________
   

6. 
   Imię i nazwisko ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
   

7. 
   Adres zamieszkania _____________________________________________________________
   

8. 
   Data urodzenia______________________ rok. Wiek _____________ lat.
   
9. 
   Tel. stacjonarny ___________________ Tel. komórkowy ___________________________
   
10. 
    E-mail _____________________________________
    
11. 
    Wzrost ____________cm. Waga______________ kg.
    
12. 
    W celu wyznaczenia leczenia musimy wiedzieć, jaka jest dokładna diagnoza i wyniki badań. Ta informacja bywa czasem bardzo przydatna. Prosimy o wpisanie jej poniżej, jeżeli Pan/Pani ją posiada.
    
13. 
    Diagnoza. Proszę o padnie nast. Informacji: jak długo się utrzymuje choroba, dokładne objawy, wszystkie badania przeprowadzone do dnia dzisiejszego, włącznie z RTG, ultradźwiękiem i innymi badaniami. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    
14. 
    Badania dodatkowe i ich wyniki. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

15. 
    Stosowane przez dziecko leki (z uwzględnieniem dawkowania i okresu dotychczasowego ich zażywania). __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

16. 
    Posiadane nałogi. Jak silne jest uzależnienie? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

17. 
    Przebyte przez dziecko choroby.
    

18. 
    Posiadana alergia: jakiego typu, pochodzenie: proste substancje chemiczne (brom, jod) lub złożone (białka, polisacharydy, połączenie dwóch poprzednich), sposób dotarcia do organizmu: z zewnątrz (egzogenne) lub powstające w samym organizmie (endogenne lub autoalergiczne), egzogenne zakaźne (bakterie, wirusy, grzyby i ich produkty) oraz inne niż zakaźne (kurz, sierść zwierząt, preparaty medyczne, substancje chemiczne, pyłki roślin, artykuły spożywcze pochodzenia zwierzęcego i roślinnego), jad pszczeli lub inne rodzaje. ___________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

19. 
    Jakie poważne choroby posiadali bądź posiadają Pana/Pani krewni? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    
20. 
    Jakie są objawy choroby? Czy dziecko odczuwa chorobę? Jak się zmienia zachowanie i wygląd zewnętrzny dziecka przy pogorszeniu się stanu zdrowia?
    

21. 
    Czy matka miała jakieś problemy podczas ciąży? Jakie? Czy były komplikacje podczas porodu? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

22. 
    Pod wpływem jakich czynników objawy choroby się nasilają bądź osłabiają (pora roku, pogoda, pozycja ciała, zimno, ciepło, wykonywanie konkretnych czynności, ruchów, spożycie posiłków, oddawanie moczu, stosunki płciowe, przeżycia psychologiczno-emocjonalne itd.)? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    
23. 
    Jakie dania dziecko szczególnie lubi? Jakie dania dziecko nie może spożywać? Czy dziecko odczuwało kiedykolwiek potrzebę jedzenia kredy, wapienia, grafitu itd.? Proszę o odpowiedzi poniżej. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

24. 
    Jakie są cechy szczególne dziecka, czym się różni od innych dzieci? ___________________________________________________________________________________
    

25. 
    Czy dziecko posiada zaburzenia:
    

b) oddawania moczu (bolesne, utrudnione, niekontrolowane, nieprzyjemny zapach moczu itd.)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f) Inne posiadane problemy ze zdrowiem (zawroty głowy, omdlenia, bóle głowy, problemy ze wzrokiem, słuchem, węchem, kręgosłupem, kończynami, stawami, skórą itd.). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

26. 
    Jakie czynniki wpływają na stan ogólny organizmu (pora roku, pora dnia, pogoda, pozycja ciała, zimno, ciepło, wykonywanie konkretnych czynności, ruchów, spożycie posiłków, oddawanie moczu, stosunki płciowe, przeżycia psychologiczno-emocjonalne itd.)? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    
27. 
    Proszę o opisanie snów dziecka. Szczególnie ważne są te, które się powtarzają oraz te, które wywarły szczególne wrażenie. Jeżeli nie śnią się żadne sny, to proszę określić od jak dawna. Proszę o opisanie snów, które dziecko pamięta. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

28. 
    Jakie sytuacje zasmucają dziecko? Jak się przy tym zachowuje? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

29. 
    Jakie sytuacje dziecko cieszą? Jak się przy tym zachowuje? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    
30. 
    Jakie zabawki woli dziecko, i jak się z nimi bawi? W jakie gry lubi się bawić? Czy bawi się samodzielnie, czy potrzebuje partnera do zabawy? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

31. 
    Ulubione książki i bajki dziecka. Jakie momenty się dziecku w nich podobają, jakie się nie podobają, straszą? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

32. 
    Skąd sie o nas dowiedzieliście?
    

Jestem stałym klientem.

Od przyjaciół, znajomych, krewnych.

Z gazet.

Z telewizji.

Z radia.

Z ulotki.

Zobaczyłem informację na ulicy.

Przechodziłem/-am obok i postanowiłem/-am zajrzeć.
Najdrobniejsze nieścisłości bądź ukrywanie niezbędnej informacji ukazującej stan zdrowia pacjenta może prowadzić do nieprzewidywalnych skutków.

Osoba wypełniająca ankietę ponosi pełną odpowiedzialność za wiarygodność przedstawionej informacji.