Ankieta dotycząca dziecka



Pobieranie 33.51 Kb.
Data05.05.2016
Rozmiar33.51 Kb.
Ankieta dotycząca dziecka.

(wypełniają rodzice bądź opiekun prawny).



Zwracam uwagę na to, że nie trzeba pytać o nic dziecka. Proszę o udzielanie odpowiedzi na podstawie własnych obserwacji, a nie bezpośrednich pytań skierowanych do dziecka.

Informacje dotyczące rodzica (opiekuna) wypełniającego ankietę.

  1. Imię i nazwisko ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Adres zamieszkania ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________




  1. Data urodzenia______________________ rok. Wiek _____________ lat.

  2. Tel. stacjonarny ___________________ Tel. komórkowy ___________________________

  3. E-mail ____________________________________


Informacje dotyczące dziecka.

  1. Imię i nazwisko ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________




  1. Adres zamieszkania _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________


  1. Data urodzenia______________________ rok. Wiek _____________ lat.

  2. Tel. stacjonarny ___________________ Tel. komórkowy ___________________________

  3. E-mail _____________________________________

  4. Wzrost ____________cm. Waga______________ kg.

  5. W celu wyznaczenia leczenia musimy wiedzieć, jaka jest dokładna diagnoza i wyniki badań. Ta informacja bywa czasem bardzo przydatna. Prosimy o wpisanie jej poniżej, jeżeli Pan/Pani ją posiada.

  6. Diagnoza. Proszę o padnie nast. Informacji: jak długo się utrzymuje choroba, dokładne objawy, wszystkie badania przeprowadzone do dnia dzisiejszego, włącznie z RTG, ultradźwiękiem i innymi badaniami. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  7. Badania dodatkowe i ich wyniki. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Stosowane przez dziecko leki (z uwzględnieniem dawkowania i okresu dotychczasowego ich zażywania). __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Posiadane nałogi. Jak silne jest uzależnienie? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Przebyte przez dziecko choroby.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  1. Posiadana alergia: jakiego typu, pochodzenie: proste substancje chemiczne (brom, jod) lub złożone (białka, polisacharydy, połączenie dwóch poprzednich), sposób dotarcia do organizmu: z zewnątrz (egzogenne) lub powstające w samym organizmie (endogenne lub autoalergiczne), egzogenne zakaźne (bakterie, wirusy, grzyby i ich produkty) oraz inne niż zakaźne (kurz, sierść zwierząt, preparaty medyczne, substancje chemiczne, pyłki roślin, artykuły spożywcze pochodzenia zwierzęcego i roślinnego), jad pszczeli lub inne rodzaje. ___________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Jakie poważne choroby posiadali bądź posiadają Pana/Pani krewni? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. Jakie są objawy choroby? Czy dziecko odczuwa chorobę? Jak się zmienia zachowanie i wygląd zewnętrzny dziecka przy pogorszeniu się stanu zdrowia?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  1. Czy matka miała jakieś problemy podczas ciąży? Jakie? Czy były komplikacje podczas porodu? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Pod wpływem jakich czynników objawy choroby się nasilają bądź osłabiają (pora roku, pogoda, pozycja ciała, zimno, ciepło, wykonywanie konkretnych czynności, ruchów, spożycie posiłków, oddawanie moczu, stosunki płciowe, przeżycia psychologiczno-emocjonalne itd.)? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. Jakie dania dziecko szczególnie lubi? Jakie dania dziecko nie może spożywać? Czy dziecko odczuwało kiedykolwiek potrzebę jedzenia kredy, wapienia, grafitu itd.? Proszę o odpowiedzi poniżej. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Jakie są cechy szczególne dziecka, czym się różni od innych dzieci? ___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________


  1. Czy dziecko posiada zaburzenia:

a) pokarmowe (nudności, zgaga, bóle brzucha, biegunka, zaparcia, wzdęcia itd.)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) oddawania moczu (bolesne, utrudnione, niekontrolowane, nieprzyjemny zapach moczu itd.)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


c) wydzielania potu (zwiększone, obniżone, które części ciała, czy pot zostawia plamy na ubraniu, czy posiada specyficzny zapach itd.)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) wywiad anamnestyczny dotyczący dziewczyn: zaburzenia menstruacji (bolesne, długotrwałe, częste, obfite; występowanie swędzenia, pieczenia w przerwach pomiędzy miesiączkami itd.), wiek rozpoczęcia miesiączki, wiek rozpoczęcia współżycia seksualnego, liczba aborcji, stosowanie antykoncepcji hormonalnej. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Czy dziecko posiada problemy sfery seksualnej? Proszę o ich opisanie. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f) Inne posiadane problemy ze zdrowiem (zawroty głowy, omdlenia, bóle głowy, problemy ze wzrokiem, słuchem, węchem, kręgosłupem, kończynami, stawami, skórą itd.). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Jakie czynniki wpływają na stan ogólny organizmu (pora roku, pora dnia, pogoda, pozycja ciała, zimno, ciepło, wykonywanie konkretnych czynności, ruchów, spożycie posiłków, oddawanie moczu, stosunki płciowe, przeżycia psychologiczno-emocjonalne itd.)? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. Proszę o opisanie snów dziecka. Szczególnie ważne są te, które się powtarzają oraz te, które wywarły szczególne wrażenie. Jeżeli nie śnią się żadne sny, to proszę określić od jak dawna. Proszę o opisanie snów, które dziecko pamięta. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Jakie sytuacje zasmucają dziecko? Jak się przy tym zachowuje? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Jakie sytuacje dziecko cieszą? Jak się przy tym zachowuje? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. Jakie zabawki woli dziecko, i jak się z nimi bawi? W jakie gry lubi się bawić? Czy bawi się samodzielnie, czy potrzebuje partnera do zabawy? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




  1. Ulubione książki i bajki dziecka. Jakie momenty się dziecku w nich podobają, jakie się nie podobają, straszą? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



  1. Skąd sie o nas dowiedzieliście?

Jestem stałym klientem.

Od przyjaciół, znajomych, krewnych.

Z gazet.

Z telewizji.

Z radia.

Z ulotki.

Zobaczyłem informację na ulicy.

Przechodziłem/-am obok i postanowiłem/-am zajrzeć.
Najdrobniejsze nieścisłości bądź ukrywanie niezbędnej informacji ukazującej stan zdrowia pacjenta może prowadzić do nieprzewidywalnych skutków.

Osoba wypełniająca ankietę ponosi pełną odpowiedzialność za wiarygodność przedstawionej informacji.



Data ____________________ Podpis rodzica (opiekuna) ___________________________




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna