Anna Olszewska Edward Tomczyk


ZGŁOSZENIE GOTOWOŚCI do przeprowadzenia postępowania mediacyjnego



Pobieranie 324.42 Kb.
Strona2/5
Data09.05.2016
Rozmiar324.42 Kb.
1   2   3   4   5

ZGŁOSZENIE GOTOWOŚCI

do przeprowadzenia postępowania mediacyjnego


Działając na mocy art. 23a § 1 kodeksu postępowania karnego oraz § 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 13.06.2003r. w sprawie postępowania mediacyjnego w sprawach karnych (Dz. U. nr 108, poz. 1020 z dnia 26.06.2003r.) zgłaszam gotowość do prowadzenia postępowania mediacyjnego w sprawie (sygnatura akt lub informacje pozwalające na identyfikację sprawy………………………………...

.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Oświadczam jednocześnie, że ukończyłem specjalistyczne szkolenie z zakresu mediacji i rozwiązywania konfliktów. Jako członek Elbląskiego Centrum Mediacji
i Aktywizacji Społecznej, ujęty w wykazie Prezesa Sądu Okręgowego w Elblągu jestem uprawniony do przeprowadzenia postępowania mediacyjnego.


.........................................

(podpis mediatora)


Załącznik nr 3
SPIS CZYNNOŚCI MEDIACYJNYCH7

w sprawie:
....................................................................................................................
....................................................................................................................




Lp.

Data

miejsce

Treść przedsięwzięcia

Podjęte

działania

Uwagi

1

2

3

4

5
















Załącznik nr 4

Elbląg dnia ...........................


OŚWIADCZENIE




Ja niżej podpisany(a) ................................................... zamieszkały
w ................................................................telefon.....................................oświadczam, że wyrażam zgodę na mój udział w postępowaniu mediacyjnym i na stałego mediatora Pana(ią) ................................................ członka Elbląskiego Centrum Mediacji
i Aktywizacji Społecznej, osobę godną zaufania ujętą w wykazie Prezesa Sądu Okręgowego w Elblągu.
..................................... ..................................

(miejscowość i data) (czytelny podpis)
Elbląg dnia …………………….


ZAPROSZENIE NA MEDIACJĘ

(pismo do stron)
W związku z zawartą „Umową o mediację” lub „postanowieniem sądu” syg. Akt ……………. zapraszam na posiedzenie mediacyjne, Panią/a ……………………… które odbędzie się w dniu …………………. o godzinie …………………. w sali nr 21 ECM.
W przypadku niemożności przybycia na spotkanie mediacyjne proszę
o niezwłoczną informację, lecz nie później niż 3 dni przed spotkaniem.

W takim przypadku proszę o kontakt telefoniczny pod numer telefonu …………………… w celu uzgodnienia dalszych działań.

z wyrazami szacunku

mediator
Załącznik nr 5


wzór nr 1

UGODA MEDIACYJNA8
Elbląg dnia …………….

W dniu 11.09.2007 r. na spotkaniu mediacyjnym, które odbyło się w siedzibie stowarzyszenia/ lokalu mediatora przy ul. ........................................ została zawarta ugoda w sprawie o sygn. akt ........................... W spotkaniu uczestniczyli: Pani/Pan ................................... i Pani/Pan ............................. oraz mediatorzy Czesława Nowak


i Jan Kowalski.

Ugoda

Strony wyjaśniły sobie szczegóły wydarzenia związanego ze sprawą o sygn. akt ..........................Nie czują już do siebie żalu. Ponadto:

1. Pan ............................... zwrócił Panu .............................. koszty związane
z wymianą uszkodzonego radia w łącznej kwocie 483,99 zł.

2. Pan ............................................ przekazał Panu ................................. uszkodzone radio i wyraził zadowolenie z takiego sposobu załatwienia sprawy. Strony wnoszą


o umorzenie powyższej sprawy.

Strona ……………………….. Strona ………………………….

(imię i nazwisko, podpis) (imię i nazwisko, podpis)

Mediatorka - Czesława Nowak ..........................................

(imię i nazwisko oraz podpis)

Mediator - Jan Kowalski ..........................................



(imię i nazwisko oraz podpis)

Elbląg dnia .........................



wzór nr 2

UGODA

zawarta przed mediatorem

W dniu .................... w ………………………………. (miejsce prowadzonej mediacji) przeprowadzono postępowanie mediacyjne w wyniku którego zawarto ugodę przed mediatorem.


I. Ugodę mediacyjną zawarto przed mediatorem pomiędzy stronami:

  1. Panem(ią) ................................................. Pesel ................... zamieszkałym(ą)
    w ........................................................................ telefon ..................................

Adres do korespondencji: .................................................................................

  1. Panem(ią) ................................................. Pesel .................... zamieszkałym(ą) …….………………………………………….. telefon ................................

Adres do korespondencji: .................................................................................
II. Mediację przeprowadził – (Nazwisko i imię) .......................................................

Pesel ............... zamieszkały w ...............................................................................

Telefon ...................................... członek Elbląskiego Centrum Mediacji
i Aktywizacji Społecznej w Elblągu ujęty w wykazie Prezesa Sądu Okręgowego
w Elblągu jako stały mediator, osoba godna zaufania uprawniona do przeprowadzenia postępowania mediacyjnego.
III. Ugoda dotyczy ..................................................................................................

..............................................................................................................................



lub

Przedmiotem ugody jest...................................................................................

…………………………………………………………………………………...



IV. Strona 1. (nazwać) zobowiązuje się do ........................................................

.............................................................................................................................


Strona 2. (nazwać) zobowiązuje się do .........................................................

............................................................................................................................

=============================================================
inna wersja
IV. Strony zgodnie ustalają, iż dług w wysokości ........ zł na rzecz strony 1............................... rozkładają jego spłatę na 5 równych rat po ....zł płatnych do
10 dnia każdego miesiąca od dnia uprawomocnienia się postanowienia Sądu zatwierdzającego niniejszą ugodę, wraz z obowiązującymi ustawowymi odsetkami.
W razie opóźnienia, którejkolwiek z rat
lub w przypadku nie uiszczenia którejkolwiek raty wymagana jest cała kwota.

V. Strony zgodnie oświadczają, iż zamykają niniejszą ugodą wszelkie wzajemne roszczenia wynikające z powstałego konfliktu.

VI. Strony powyższe warunki ugody uznają jako obowiązujące i nie wnoszą innych zastrzeżeń.

VII. Odpis ugody doręczono stronom.

.............................................. ........................................

( data, podpis strony) (data, podpis strony)

....................................................



(data, podpis mediatora)

Elbląg dnia 5.07.2007r.


wzór nr 3

UGODA

zawarta przed mediatorem
W dniach od 20.06..2007r. do dnia 3.07.2007r. w siedzibie Elbląskiego Centrum Mediacji i Aktywizacji Społecznej w Elblągu ul. Komeńskiego 42/8 przeprowadzono postępowanie mediacyjne zgodnie z postanowieniem Prokuratora Prokuratury Rejonowej w Elblągu sygn. akt: Pg. Śl. 254/07 w wyniku którego zawarto ugodę przed mediatorem.
I. Ugodę mediacyjną zawarto przed mediatorem pomiędzy stronami:

1. Pokrzywdzoną Panią Janiną Rączka zamieszkałą: 82 – 300 Elbląg ul. Robotnicza 15/4 telefon 096532178.

2. Podejrzanym Panem Janem Rączka zamieszkałym: 82 – 300 Elbląg ul. Robotnicza 15/4 telefon 0903254467.

II. Mediację przeprowadził:

Jerzy Walczak zamieszkały: 82 – 300 Elbląg ul. Mickiewicza 2/5 tel. 0663274356 członek Elbląskiego Centrum Mediacji i Aktywizacji Społecznej ujęty w wykazie Prezesa Sądu Okręgowego w Elblągu jako stały mediator, osoba godna zaufania, uprawniony do przeprowadzenia postępowania mediacyjnego.


III. Ugoda dotyczy wielokrotnego słownego znieważania przez Pana Jana Rączka byłej żony Janiny Rączka; naruszania jej nietykalności cielesnej tj. popełnienie przestępstwa określonego w art. 216 § 1 kk i art. 217 § 1 kk.
IV. Strony po rozwodzie zamieszkują w mieszkaniu dwu pokojowym w Elblągu
ul. Robotnicza 15/4. Na rozprawie rozwodowej z dnia 25.04.2006r. sąd dokonał podziału lokalu, przyznając większy pokój Pani Janinie Rączka i jej córce. Mniejszy pokój przyznał Panu Janowi Raczka. Pozostałe pomieszczenia zostały wyznaczone do wspólnego użytkowania (łazienka, kuchnia, przedpokój). Według wyjaśnień Pani Janiny Rączka podejrzany przebywając w domu złośliwie dokuczał pokrzywdzonej wyłączając prąd, gaz, zabraniając niejednokrotnie do korzystania z łazienki, kuchni twierdząc, że jest to jego mieszkanie, pokrzywdzona nie ma prawa korzystać z mediów i niech z niego się wyprowadzi.

Po wymianie zdań i wyjaśnieniach podejrzany Pan Jan Rączka:

1. Wyraził skruchę i przeprosił Panią Janinę Rączka za swoje niewłaściwe zachowanie


i postępowanie posiadające znamiona przestępstwa. Wstydzi się tych zachowań.

2. Postanowił zaprzestać definitywnie interesować się osobą i życiem Pani Janiny Rączka oraz okazywać niezdrowe symptomy zazdrości.

3. Zobowiązał się wyeliminować sytuacje zastraszania, na zasadzie „ja ci pokażę, zniszczę Cię, to moje mieszkanie, nie oszczędzasz wody, prądu, wynoś się z tego mieszkania” itp.

4. Zobowiązał się, że nie będzie podejmował działań zmuszających do opuszczenia mieszkania Janiny Rączka i ich córki Anastazji.

5. Zobowiązał się nie robić wymówek, wydawać złośliwych i negatywnych uwag
w stosunku do osób odwiedzających Panią Janinę Rączka i córkę Anastazję
w przydzielonym im pokoju.
Pokrzywdzona Pani Janina Rączka:

1. Po wysłuchaniu zapewnień podejrzanego Pana Jana Rączki nie wierzy w jego diametralną zmianę zachowania, gdyż przedstawione wyżej zachowania ciągnęły się przez prawie cały okres małżeństwa.

2. Nie wyraża zgody na dowolny kontakt ojca z córką opierając się na postanowieniu Sądu Rejonowego w Elblągu III Wydział Rodzinny i Nieletnich z dnia 23.02.2007r. który ogranicza władzę rodzicielską Panu Janowi Rączka nad małoletnią Anastazją Rączka tylko do współdecydowania w kwestiach związanych z kierunkiem jej kształcenia i leczeniem.
V. Strony powyższe warunki ugody uznają jako obowiązujące i nie wnoszą innych zastrzeżeń.


    1. Treść ugody doręczono stronom. Jeden egzemplarz ugody załączono do „sprawozdania z przeprowadzonego postępowania mediacyjnego”.

…………………………… ………………………………

(data, podpis podejrzanego) (data, podpis pokrzywdzonej)

……………………………..



(data, podpis mediatora)

Załącznik nr 6

wzór nr 1
Mediator

Nazwisko imię

ul. ..........................

82 – 300 Elbląg

tel. 055 – ...............


Prokurator / Sąd ..............................

w ........................................................

W związku ze skierowaniem w dniu ................ przez Sąd ........................


do postępowania mediacyjnego sprawy sygn. akt .......................................... przedstawiam:




1   2   3   4   5


©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna