Archiwum Narodowe w Krakowie Oddział



Pobieranie 58.69 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar58.69 Kb.



Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 22 Dyrektora Archiwum Narodowego z dnia 10 września 2013 r.


Archiwum Narodowe w Krakowie Oddział ....................

Zamówienie nr

znak sprawy



Wypełnia zamawiający (CZYTELNIE)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Imię i nazwisko zamawiającego/nazwa instytucji, adres, NIP, telefon/fax/e-mail
Proszę o wykonanie reprodukcji: zespół/sygnatura/strony/karty*......................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bliższe objaśnienia zamawiającego: ...................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………...


Forma reprodukcji

Ilość egz.

Forma reprodukcji

Ilość egz.

 kserokopia/wydruk* cz.-biały A4




 skan z mikrofilmu




 kserokopia/wydruk* cz.-biały A3




 kopia posiadanej wersji cyfrowej




 kserokopia/wydruk* barwny A4




 odpis/wypis* z druku/maszynopisu*




 kserokopia/wydruk* barwny A3




 odpis/wypis* z rękopisu




 kserokopia/wydruk* cz.-biały z biblioteki/pomocy archiwalnych*




 raporty z baz danych...........................




 nośnik




 reprodukcja cyfrowa




 inne....................................................



 Proszę o uwierzytelnienie powyżej zamówionych pozycji

Reprodukcje odbiorę osobiście/pocztą*

Należność za wykonanie usługi pokryję gotówką/przelewem*


Zapoznałem/am się z Regulaminem i cennikiem usług, zostałem poinformowany/a o koszcie wykonania powyższego zamówienia i konieczności dokonania płatności za jego realizację w terminie 14 dni. W razie niedokonania płatności w terminie zamówienie zostanie anulowane.

........................................... ....................................................



Podpis przyjmującego zamówienie Data i podpis zamawiającego

Wypełniają: przyjmujący i nadzorujący zamówienie


 uwierzytelnienie

 zwolniony/nie podlega* opłacie skarbowej

 opłata skarbowa w kwocie ..........................................................

Uwagi:


Forma reprodukcji

Ilość kopii


Cena

Wartość

Wykonano

Wartość

 kserokopia/wydruk komputerowy* czarno-biały A4
















 kserokopia/wydruk komputerowy* czarno-biały A3
















 kserokopia/wydruk komputerowy* barwny A4
















 kserokopia/wydruk komputerowy* barwny A3
















 kserokopia czarno-biała – biblioteka/pomoce arch.*
















 reprodukcja cyfrowa (skan lub fotografia cyfrowa)
















 skan z mikrofilmu
















 kopia posiadanej wersji cyfrowej
















 odpis/wypis* z druku/maszynopisu*
















 odpis/wypis* z rękopisu
















 raporty z baz danych – wydruk
















 raporty z baz danych – transmisja/zapis na nośniku*
















 nośnik
















 inne.............................................................................
















 opłaty pocztowe
















Razem













Wycenił i poinformował zamawiającego: ............................. ............................

Data i podpis/y

Zatwierdził: ................................................................

Data i podpis

Zweryfikował zapłatę: .............................................................

Data i podpis







Wypełnia zamawiający

Wypełnia Archiwum


Potwierdzenie odbioru zamówienia

.....................................................

Data i podpis


Wysłano:


 pocztą ................................................................................................

Data i podpis

 drogą elektroniczną ........................................................................

Data i podpis







Pobieranie 58.69 Kb.





©absta.pl 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna