Wypełnia zamawiający (CZYTELNIE) |
|
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Imię i nazwisko zamawiającego/nazwa instytucji, adres, NIP, telefon/fax/e-mail
Proszę o wykonanie reprodukcji: zespół/sygnatura/strony/karty*......................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bliższe objaśnienia zamawiającego: ...................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………...
|
Forma reprodukcji
|
Ilość egz.
|
Forma reprodukcji
|
Ilość egz.
|
kserokopia/wydruk* cz.-biały A4
|
|
skan z mikrofilmu
|
|
kserokopia/wydruk* cz.-biały A3
|
|
kopia posiadanej wersji cyfrowej
|
|
kserokopia/wydruk* barwny A4
|
|
odpis/wypis* z druku/maszynopisu*
|
|
kserokopia/wydruk* barwny A3
|
|
odpis/wypis* z rękopisu
|
|
kserokopia/wydruk* cz.-biały z biblioteki/pomocy archiwalnych*
|
|
raporty z baz danych...........................
|
|
nośnik
|
|
reprodukcja cyfrowa
|
|
inne....................................................
|
|
|
Proszę o uwierzytelnienie powyżej zamówionych pozycji
Reprodukcje odbiorę osobiście/pocztą*
Należność za wykonanie usługi pokryję gotówką/przelewem*
Zapoznałem/am się z Regulaminem i cennikiem usług, zostałem poinformowany/a o koszcie wykonania powyższego zamówienia i konieczności dokonania płatności za jego realizację w terminie 14 dni. W razie niedokonania płatności w terminie zamówienie zostanie anulowane.
........................................... ....................................................
Podpis przyjmującego zamówienie Data i podpis zamawiającego
|
Wypełniają: przyjmujący i nadzorujący zamówienie
|
uwierzytelnienie
|
zwolniony/nie podlega* opłacie skarbowej
|
opłata skarbowa w kwocie ..........................................................
|
Uwagi:
|
Forma reprodukcji
| Ilość kopii |
Cena
|
Wartość
|
Wykonano
|
Wartość
|
kserokopia/wydruk komputerowy* czarno-biały A4
|
|
|
|
|
|
kserokopia/wydruk komputerowy* czarno-biały A3
|
|
|
|
|
|
kserokopia/wydruk komputerowy* barwny A4
|
|
|
|
|
|
kserokopia/wydruk komputerowy* barwny A3
|
|
|
|
|
|
kserokopia czarno-biała – biblioteka/pomoce arch.*
|
|
|
|
|
|
reprodukcja cyfrowa (skan lub fotografia cyfrowa)
|
|
|
|
|
|
skan z mikrofilmu
|
|
|
|
|
|
kopia posiadanej wersji cyfrowej
|
|
|
|
|
|
odpis/wypis* z druku/maszynopisu*
|
|
|
|
|
|
odpis/wypis* z rękopisu
|
|
|
|
|
|
raporty z baz danych – wydruk
|
|
|
|
|
|
raporty z baz danych – transmisja/zapis na nośniku*
|
|
|
|
|
|
nośnik
|
|
|
|
|
|
inne.............................................................................
|
|
|
|
|
|
opłaty pocztowe
|
|
|
|
|
|
Razem
|
| |
|
|
|
Wycenił i poinformował zamawiającego: ............................. ............................
Data i podpis/y
Zatwierdził: ................................................................
Data i podpis
Zweryfikował zapłatę: .............................................................
Data i podpis
|
