Białka osocza większość jest syntetyzowana w wątrobie



Pobieranie 218.22 Kb.
Data09.05.2016
Rozmiar218.22 Kb.
BIAŁKA

Białka osocza

  • większość jest syntetyzowana w wątrobie

  • krążą we krwi oraz pomiędzy krwią i pozanaczyniową przestrzenią pozakomórkową

  • katabolizm – głównie w wątrobie

  • białka osocza i ich funkcje

- enzymy

- białka zapasowe (mioglobina, ferrytyna)

- białka regulatorowe (hormony peptydowe)

- białka strukturalne (miozyna, troponina)

- ochronne (immunoglobuliny, białka układu

dopełniacza)

- białka transportujące (Hb, lipoproteiny, albumina)

- utrzymujące ciśnienie osmotyczne osocza (gł. albumina)


ALBUMINA

  • małe białko globularne

  • główne białko osocza (ok. 60%)

  • ok. 60% całkowitej albuminy osocza występuje w pozanaczyniowej przestrzeni pozakomórkowej

  • jest głównym białkiem większości płynów pozanaczyniowych:

- płynu mózgowo-rdzeniowego

- moczu


- płynu owodniowego

- płynu śródmiąższowego



  • bardzo dobrze rozpuszcza się w wodzie

  • w fizjologicznym pH posiada wysoki ładunek ujemny

  • syntetyzowana w wątrobie – jej szybkość jest pod kontrolą

- ciśnienia osmotycznego (głównie)

- spożycia białka (wtórnie)

- jest zmniejszana przez cytokiny zapalne


  • katabolizm – pinocytoza we wszystkich tkankach

  • funkcje:

- utrzymanie ciśnienia osmotycznego w naczyniach i przestrzeni

pozanaczyniowej

- nieswoisty transporter (WKT, fosfolipidy, jony metali,

aminokwasy, hormony, bilirubina, leki)

- buforowa

- przecizapalna (hamuje syntezę leukotrienów przez neutrofile i

płytki krwi, zmniejsza reakcję neutrofilów na działanie cytokin

zapalnych)

- odżywcza (źródło aminokwasów do syntezy białek

komórkowych)



  • gen dla albuminy – chromosom 4 (znanych jest ok. 80 genetycznych wariantów)


Znaczenie kliniczne albuminy

! Zwiększenie stężenia albuminy ma miejsce tylko w stanach ostrego odwodnienia i nie ma znaczenia klinicznego !


Zmniejszenie stężenia:

1. Analbuminemia – rzadki wrodzony brak albuminy (stężenie mniejsze od 0,5 g/L)

- brak/niewielkie obrzęki

- nieprwidłowy transport lipidów

2. Zapalenie – ostry stan zapalny powoduje hipoalbuminemię. Jest ona spowodowana:

- hemodylucją (rozcieńczeniem krwi)

- przemieszczeniem do przestrzeni pozakomórkowej

- nasilonym katabolizmem

- zmniejszeniem syntezy

3. Choroby wątroby – hipoalbuminemia jest spowodowana:

- zwiększeniem stężenia immunoglobulin

- ucieczką do przestrzeni pozakomórkowej

- bezpośrednim hamowaniem syntezy przez toksyny i alkohol

4. Utrata przez nerki - prawidłowy mocz zawiera do 20 mg albumin/g kreatyniny. Jeżeli wydalane są większe ilości to świadczy to o:

- zwiększonej filtracji kłębuszkowej (choroby kłębuszków

nerkowych, nadciśnienie, cukrzyca, ćwiczenia fizyczne,

gorączka)

- uszkodzeniu cewek nerkowych



MIKROALBUMINURIA – dobowe wydalanie albuminy 20-300 mg/L

Zakresy wartości stężeń dla albuminurii





g/min

mg/24 h

mg/L

mg/g kreatyniny

Wartości referencyjne

<20

<30

<20

<20

Mikroalbuminuria

20-200

30-300

20-200

20-200

Makroalbuminuria

>200

>300

>200

>200

5. Utrata przez przewód pokarmowy

- choroby zapalne przewodu pokarmowego

- choroba popromienna

- nowotwory żołądka i jelit

- polipowatość jelit

- uchyłki jelit

6. Stany niedożywienia – kwashiorkor

7. Utrata przez skórę – oparzenia

8. Obrzęki i wysięki (do jamy otrzewnej lub opłucnej)


-KWAŚNA GLIKOPROTEINA (AAG)

  • orozomukoid

  • ilościowo główne białko frakcji a1-globulinowej

  • glikoproteina (ok. 45% węglowodanów)

  • zawiera dużo reszt kwasu sjalowego

  • jest głównym składnikiem frakcji seromukoidowej osocza


Seromukoid = mukoproteiny w osoczu (glikoproteiny zawierające15-75% węglowodanów w cząsteczce). Białka te precypitują pod wpływem HClO4 lub silniejszych kwasów.


  • syntetyzowana w wątrobie

  • katabolizm w wątrobie – po uprzedniej desjalizacji białka w osoczu

  • lipokalina – białko wiążące substancje lipofilne

  • rola fizjologiczna – nieznana

- wiąże i unieczynnia hormony lipofilne (np.

progesteron)

- wiąże i zmniejsza biodostępność wielu leków (np.

propanololu, chinidyny, benzodiazepin)


Znaczenie kliniczne AAG

Zwiększenie stężenia AAG powodują:

  • reakcje ostrej fazy

- w chorobach przewodu pokarmowego

- w nowotworach



  • kortykosteroidy

  • niesteroidowe leki przeciwzapalne

Zmniejszenie stężenia AAG powodują:

  • estrogeny (np. ciąża, doustne leki antykoncepcyjne)

  • zespoły utraty białka (np. przez nerki)

-ANTYTRYPSYNA (AAT)



  • główna serpina osocza (serine proteinaze inhibitor) – unieczynnia proteazy (głównie strukturalnie podobne do trypsyny)

- najważniejszy inhibitor elastazy leukocytarnej (uwalnianej podczas fagocytozy przez granulocyty obojętnochłonne)

- oddziaływuje z elastyną (w śródbłonku naczyniowym i drzewie oskrzelowym)



  • syntetyzowana w wątrobie

  • katabolizowana w wątrobie - 2 drogi

- kompleksy z enzymem

- desjalizowane cząsteczki AAT



  • znanych jest 75 genetycznych wariantów AAT

- kilka z nich jest związanych z niewielkim stężeniem AAT w osoczu

- powszechny typ dziki fenotypu to Pi MM

- najważniejszymi fenotypami o znaczeniu

klinicznym są Pi ZZ (bardzo niski poziom AAT) i Pi SZ

- inne fenotypy: Pi MZ (75% prawidłowego stężenia AAT)

Pi SS
Znaczenie kliniczne AAT



Zwiększenie stężenia AAT:

  • reakcje ostrej fazy

  • estrogeny (ciąża, doustna antykoncepcja)

Zmniejszenie stężenia AAT:

  • zespół ostrej niewydolności oddechowej u noworodków

  • zapalenie trzustki o ciężkim przebiegu

  • choroby, którym towarzyszy utrata białka

  • niedobory uwarunkowane genetycznie

-FETOPROTEINA (AFP)



  • jedna z pierwszych -globulin pojawiających się w czasie rozwoju embrionalnego – jest podstawowym białkiem surowicy w okresie płodowym

  • syntetyzowana w pęcherzyku żółciowym i wątrobie płodu

  • u osób dorosłych pojawia się w stanach patologicznych

  • analog albuminy, zawiera ok. 4% węglowodanów


Znaczenie kliniczne AFP

Zwiększone stężenie AFP

  • w płynie owodniowym/surowicy matki – może wskazywać na:

- wady cewy nerwowej płodu

- wady budowy jamy brzusznej płodu

- śmierć płodu

- krwawienie matczyno-płodowe

- nieprawidłowe oszacowanie wieku ciąży

- ciążę mnogą



  • w surowicy

- choroby wątroby (marskość, wirusowe zapalenie wątroby, pierwotny rak wątroby)

- nowotwory zarodkowe jądra i jajników



Zmniejszone stężenie AFP

  • u kobiet po 10 tygodniu ciąży – wskaźnik zespołu Downa

-MAKROGLOBULINA (AMG)



  • duża cząsteczka

  • serpina

- działa wyłącznie w łożysku naczyniowym

- hamuje różne proteazy



  • syntetyzowana w wątrobie


Znaczenie kliniczne AMG

! Nie uczestniczy w reakcjach ostrej fazy u ludzi !


Zwiększone stężenie w surowicy:

  • estrogeny

- wyższe stężenia u kobiet w wieku rozrodczym

  • niemowlęta i dzieci - 2-3-krotnie wyższe stężenia niż u dorosłych

- wzmożona ochrona przed proteazami bakteryjnymi/leukocytarnymi

  • zespół nerczycowy

Zmniejszone stężenie w surowicy:

  • ostre zapalenie trzustki

  • zaawansowany rak prostaty


CERULOPLAZMINA (Cp)

  • zawiera ok. 95% jonów miedzi zawartych w surowicy

  • syntetyzowana w wątrobie

- Cu+2 są wbudowywane dzięki aktywności wewnątrzkomórkowej ATP-azy

- ApoCp jest syntetyzowana także w nieobecności Cu+2 oraz braku aktywności ATP-

azy (większość cząsteczek nie opuszcza wtedy komórki)


  • uczestniczy w reakcjach utleniania i redukcji (aktywność ferroksydazowa)


Znaczenie kliniczne Cp

Zwiększone stężenie w surowicy:

  • białko ostrej fazy – reaguje słabo i z opóźnieniem

  • estrogeny – ciąża i doustna antykoncepcja

Zmniejszone stężenie w surowicy:

  • pierwotny wrodzony niedobór Cp – kliniczne objawy hemochromatozy

  • zmniejszone stężenie Cu+2 w surowicy

- niedostateczna podaż w diecie

- niezdolność uwalniania miedzi przez enterocyty do krwi (np. w chorobie Menkesa)

- niezdolność wbudowania miedzi do cząsteczki Cp (choroba Wilsona)

- zespoły utraty białka (jelitowe lub nerkowe)


HAPTOGLOBINA (Hp)

  • 2-glikoproteina

  • odwracalnie wiąże wolną hemoglobinę

  • syntetyzowana w wątrobie

  • zbudowana z 4 łańcuchów polipeptydowych połączonych wiązaniami disulfidowymi tworząc 2 pary monomerów o konfiguracji podobnej do hemoglobiny np. ()2

  • fenotypy Hp1-1, Hp2-1, Hp2-2

  • każdy monomer Hp wiąże 1 cząsteczkę hemoglobiny (ochrona Hb i żelaza przed utratą)

  • kompleksy Hp-Hb

- są wychwytywane przez komórki Kuppfera

- mogą odgrywać rolę w kontroli lokalnego procesu zapalnego

- mają właściwości peroksydazowe (rozkładają nadtlenek wodoru uwalniany przez

granulocyty obojętnochłonne podczas fagocytozy)


Znaczenie kliniczne Hp

Zwiększenie stężenia Hp:

  • hormony kortykosteroidowe

  • większość niesteroidowych leków przeciwzapalnych

  • reakcje ostrej fazy – reaguje słabo lub z opóźnieniem

  • selektywne zespoły utraty białka (fenotypy Hp1-2 i Hp2-2)

  • cholestaza pozawątrobowa

Zmniejszenie stężenia Hp:

  • hemoliza

  • estrogeny – zmniejszają syntezę

  • większość ostrych i przewlekłych chorób wątroby

  • selektywne zespoły utraty białka (fenotyp Hp1-1)

-MIKROGLOBULINA (BMG)



  • białko na powierzchni wszystkich komórek jądrzastych

  • stanowi łańcuch lekki lub łańcuch b antygenów układu HLA

  • pojedynczy łańcuch polipeptydowy z jednym wewnętrznym mostkiem disulfidowym

  • jest „zrzucana” do osocza – szczególnie przez limfocyty i komórki nowotworowe

  • filtrowana do moczu pierwotnego jest prawie całkowicie resorbowana zwrotnie i ulega katabolizmowi w komórkach cewek proksymalnych


Znaczenie kliniczne BMG

Zwiększenie stężenia BMG:



  • niewydolność nerek

  • zapalenie

  • nowotwory (szczególnie z limfocytów B)

BMG jest wskaźnikiem czynności kanalików nerkowych

- po ekspozycji na metale ciężkie

- po przeszczepieniu nerki
IMMUNOGLOBULINY

Główne funkcje immunoglobulin

IgG

- główne przeciwciało wtórnej odpowiedzi immunologicznej

- bierze udział w opsonizacji bakterii (ułatwia fagocytozę)

- wiąże dopełniacz

- neutralizuje toksyny bakteryjne i wirusy

IgA

- bariera ochronna na błonach śluzowych – wydzielnicza IgA

IgM

- przeciwciało pierwotnej odpowiedzi immunologicznej

- wiąże dopełniacz

- tworzy receptor antygenowy na powierzchni limfocytów B



IgD

- występuje na powierzchni limfocytów B i w surowicy

- funkcja nie jest znana

IgE

- pośredniczy w rozwoju reakcji nadwrażliwości = powoduje uwalnianie mediatorów z komórek tucznych i granulocytów zasadochłonnych po ich kontakcie z antygenem (alergenem)

- bierze udział w reakcji obronnej przeciwko pasożytom = uwalnia enzymy z granulocytów kwasochłonnych

- stanowi główny mechanizm obronny przed infestacją robakami jelitowymi




Właściwość

IgG

IgA

IgM

IgD

IgE



















Zawartość w odniesieniu do wszystkich Ig w surowicy [%]

75

15

9

0,2

0,004

Stężenie w surowicy [g/L] (przybliżone)

10

2

1,2

0,3

0,0005

Masa cząsteczkowa [kDa]

150

170 lub 400

900

180

190

Łańcuch ciężki











Wiązanie dopełniacza

+




+







Przechodzenie przez łożysko

+







?




Udział w reakcji alergicznej













+

Występowanie w wydzielinach




+










Opsonizacja bakterii

+




+







Receptor antygenowy na limfocytach B







+

?




Forma polimeryczna (z łańcuchem J)




+

+











Znaczenie kliniczne immunoglobulin (Ig)

Zmniejszone stężenie immunoglobulin w surowicy (hipoimmunoglobulinemie)

  • pierwotne (wrodzone)

- izolowane niedobory IgA lub IgM

- agammaglobulinemia związana z płcią (zmniejszone stężenie wszystkich klas

immunoglobulin)


  • nabyte niedobory immunoglobulin

- nowotwory układu chłonnego i RES

- usunięcie śledziony

- zespoły utraty białka (jelitowe i nerkowe)

- leczenie cytostatykami

- alkoholizm

- sterydy


Hiperimmunoglobulinemia poliklonalna
Ig dominujące w odpowiedzi:




IgG IgA IgM
autoimmunologicznej infekcjach: infekcjach:

- skóry - pierwotnych - jelitowych wirusowych

- zarażeniu pasożytami krwi
Zwiększone stężenie immunoglobulin w surowicy (hiperimmunoglobulinemie)

1. Hiperimmunoglobulinemie poliklonalne

– naturalna reakcja na infekcję

- pobudzenie wielu klonów komórek plazmatycznych



IgM

- ostre stany zapalne

- ostre wirusowe zapalenie wątroby

- pierwotna marskość żółciowa wątroby

- zakażenie pasożytami krwi (malaria)

IgG

- przewlekłe stany zapalne (podostre/przewlekłe wirusowe

zapalenie wątroby)

- marskość wątroby

- choroby autoimmunizacyjne (toczeń rumieniowaty, choroby reumatoidalne)

- sarkoidoza



IgA

- przewlekłe stany zapalne

- wrotna marskość wątroby

- choroby autoimmunizacyjne

- enteropatie

- choroby dróg oddechowych

- kobiety w okresie laktacji

IgE

- astma


- stany nadwrażliwości
! Przewlekłe infekcje bakteryjne mogą powodować wzrost stężenia w surowicy wszystkich klas immunoglobulin !

Odpowiedź poliklonalna nie zawsze się pojawia!

Typ I reakcji – reakcja wolna

- angina


- płonica

- błonica

- dur brzuszny

- paradury A i B

- gorączka Q

- krętkowice

- malaria

Typ II reakcji – reakcja szybka

- wirusowe zapalenie wątroby

- dur plamisty

- mononukleoza zakaźna

- gorączka falista

Typ III reakcji – brak reakcji

- różyczka

- zapalenie przyusznic
2. Hiperimmunoglobulinemie monoklonalne

- pobudzenie jednego klonu komórek plazmatycznych = produkcja immunoglobulin o identycznej cząsteczce



  • szpiczak mnogi (IgG, IgA, IgD)

  • makroglobulinemia Waldenstroma (IgM)

  • choroba ciężkich łańcuchów (IgA, IgG)

Monoklonalne innunoglobuliny (paraproteiny) mogą być:

- monomerami

- polimerami

- fragmentami cząsteczek immunoglobulin

łańcuchów lekkich = białko Bence-Jonesa

łańcuchów ciężkich

połową cząsteczki Ig


Krioglobuliny – paraproteiny precypitujące w temperaturze niższej od temperatury ciała

- kompleksy immunoglobulin poliklonalnych

- immunoglobuliny monoklonalne (gł. IgM)
Amyloidoza – nierozpuszczalne fibrylarne kompleksy białkowe odkładają się w różnych tkankach (często łańcuchy lekkie).
Oznaczanie immunoglobulin

1. Metody immunochemiczne

- immunonefelometryczna

- immunoturbidymetryczna

2. Elektroforeza

3. Immunofiksacja



TRANSTYRETYNA (TTR) I BIAŁKO WIĄŻĄCE RETINOL (RBP)

  • białka transportowe – tworzą kompleks (1:1)

  • trantyretyna (34,98 kDa)

- dawniej: prealbumina wiążąca tyroksynę

- syntetyzowana w wątrobie i w mniejszym stopniu w

splotach naczyniówkowych w OUN

- synteza jest pobudzana przez glikokortykosteroidy,

androgeny, niesteroidowe leki przeciwzapalne

- 2 podjednostki

- transportuje ok. 10% T3 i T4 ( ma większe powinowactwo do

T3)

- wiąże tylko 1 cząsteczkę hormonu (ujemna kooperacja

pomiędzy podjednostkami)


RBP

  • monomeryczne białko transportujące całkowicie trans retinol (aktywną postać witaminy A)

  • syntetyzowane w wątrobie

  • transtyretyna

- chroni RBP przed ucieczką przez nerki (21 kDa)

- stabilizuje wiązanie RBP z retinolem

- po oddzieleniu się retinolu RBP oddysocjowuje z kompleksu

z TTR
Znaczenie kliniczne TTR i RBP



Zwiększone stężenie RBP:

  • przewlekłe choroby nerek

Zwiększone stężenie TTR i RBP:

  • kortykosteroidy

  • NSAID

  • choroba Hodkina

Zmniejszone stężenie RBP:

  • choroby wątroby

  • niedożywienie białkowe

  • reakcje ostrej fazy

  • niedobory cynku

Zmniejszone stężenie TTR:

  • zły stan odżywienia

  • reakcje ostrej fazy

  • marskość wątroby

  • zespoły utraty białka (przez przewód pokarmowy, przez nerki)



Oznaczanie TTR i RBP

1. Elektroforeza – RBP oddysocjowuje i wędruje anodalnie w stosunku do transferyny

2. Metody immunochemiczne
BIAŁKO CAŁKOWITE

Wartości referencyjne stężenia białka całkowitego w surowicy



  • dorośli: 6,5-8,5 g/dL

  • dzieci powyżej 1 roku życia: 6,0-8,0 g/dL

  • dzieci poniżej 1 roku życia: 4,8-7,6 g/dL

  • noworodki: 4,6-6,8 g/dL g/dL

Prawidłowe stężenie albuminy: 3,5-5,2 g/dL

Krytyczny poziom białka całkowitego: <4,5 g/dL (poziom albuminy <2,0 g/dL) – dochodzi do powstawania obrzęków, przesięków do jam ciała i hipowolemii



Prawidłowy poziom białka całkowitego zależy głównie od równowagi pomiędzy syntezą i degradacją dwóch głównych frakcji białkowych: albuminy i immunoglobulin
Przyczyny hipoproteinemii

1. Zahamowanie syntezy białek w wątrobie



  • niedobory białek w diecie, niedożywienie, Kwashiorkor

  • zaburzenia wchłaniania (zakażenia przewodu pokarmowego, choroba trzewna, wrodzony przerost odźwiernika, zespoły poresekcyjne)

  • uszkodzenie wątroby (marskość, zanik, uszkodzenie toksyczne, przerzuty nowotworowe, nowotwory pierwotne)

2. Zespoły utraty białka

  • nerkowe zespoły utraty białka - zespół nerczycowy, kłębkowe zapalenie nerek, cukrzyca, toczeń rumieniowaty trzewny, skrobiawica, zakrzepica żył nerkowych lub żyły głównej górnej)

  • jelitowe zespoły utraty białka - stany zapalne błony śluzowej jelit i żołądka, choroba Leśniowskiego-Crohna, przewlwkłe wrzodziejące zapalenie jelit, zwężenie jelit, nowotwory złośliwe jelit i żołądka, polipowatość jelit, uchyłki jelita, choroba trzewna, choroba popromienna, zaburzenia odpływu chłonki (rozszerzenie naczyń, ucisk naczyń chłonnych, zmiany zapalne krezki),

  • skórne zespoły utraty białka - rozległe oparzenia, dermatozy (łuszczyca, pęcherzyca)

  • wysiękowe zespoły utraty białka – rozległe obrzęki, zapalenia opłucnej, płuc

  • stany kataboliczne – ciężka sepsa, wysoka gorączka, urazy, choroby nowotworowe

  • krwawienia

3. Niedobory immunoglobulin

4. Zmiany objętości przestrzeni pozakomórkowej



  • przewodnienia

  • redystrybucja wody i białek osocza – spadek ciśnienia krwi (odpoczynek, pozycja leżąca, hospitalizacja), stany zapalne (wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych)

  • artefakty – pobranie krwi z kończyny, do której podawana jest infuzja płynu nie zawierającego białka

W większości chorób prowadzących do hipoproteinemii dochodzi do zmian stosunków stężeń poszczególnych białek osocza - wyraża się to zmianą stosunku stężeń albuminy do globulin i zmianami w obrazie elektroforetycznym (hipoproteinemie z dysproteinemią)

W hipoproteinemiach z redystrybucji wody stosunki między albuminą a innymi białkami surowicy przeważnie nie ulegają zmianie.


Przyczyny hiperproteinemii

1. Hipergammaglobulinemie



2. Odwodnienia

3. Artefakty – błędy w pobieraniu krwi


Hipeproteinemia w wielu chorobach jest objawem przejściowym – wzrastającemu stężeniu immunoglobulin towarzyszy zmniejszenie stężenia albuminy = przy znacznej hipergammaglobulinemii stężenie białka może być prawidłowe lub obniżone (późne stadia marskości, rozwój zespołu nerczycowego w przebiegu chorób kolagenowych)

ODCZYN BIERNACKIEGO (OB)

Szybkość opadania krwinek czerwonych – we krwi pobranej na antykoagulant (cytrynian sodu; v/v 1:4) krwinki czerwone opadają wskutek większego ciężaru właściwego (1,095 g/cm3) niż osocze (1,027 g/cm3).

Szybkość OB jest wypadkową składu osocza i właściwości erytrocytów – jego zwiększenie powodują:

- zwiększenie stężenia fibrynogenu i innych białek ostrej fazy

- zmniejszenie stężenia albumin

- niedokrwistości (mało erytrocytów, mniejsza objętość erytrocytów)



Niektóre przyczyny zmian szybkości opadania krwinek czerwonych:

Stan chorobowy

Zmiana OB

Przyczyny

Ostre stany zapalne



Fibrynogen ↑, albumina

Przewlekłe zakażenia



Immunoglobuliny ↑

Kolagenozy



Fibrynogen ↑, Immunoglobuliny ↑

Marskość wątroby



Immunoglobuliny ↑, albumina

Zespół nerczycowy



Albumina

Ciąża, połóg



Fibrynogen ↑

Gammapatie monoklonalne



Immunoglobuliny ↑

Nowotwory



Fibrynogen ↑, albumina , erytrocyty

Urazy, martwica tkanek



Fibrynogen ↑, albumina

Niedokrwistość



Erytrocyty

Noworodki



Erytrocyty ↑

Czerwienica



Erytrocyty ↑

Nadkrwistości objawowe



Erytrocyty ↑

Anemia sierpowata



Nieprawidłowe erytrocyty

Krioglobulinemia



Nieprawidłowe immunoglobuliny monoklonalne


Wartości referencyjne dla OB

  • mężczyźni: do 8 mm/h (po 60 roku życia do 15 mm/h)

  • kobiety: do 12mm/h (po 60 roku życia do 20 mm/h)

  • noworodki: do2 mm/h

  • niemowlęta do 6 miesiąca życia: 12-17 mm/h

  • fizjologicznie przyspieszony w ciąży, połogu, podczas miesiączki


BIAŁKO CRP

  • obecne w surowicy pacjentów w ostrej fazie wielu chorób

  • wykazuje zdolność wiązania polisacharydu C ścianie Streptococcus pneumoniae

  • jest jednym z pierwszych białek reagujących podczas reakcji ostrej fazy – wykazuje największy wzrost stężenia (do 100x w ciągu 24-48 godzin)

  • syntetyzowane głównie w wątrobie (IL-6)

  • pentamer

  • w obecności jonów Ca+2 wiąże

- polisacharydy bakteryjne, wirusowe, grzybicze,

pierwotniakowe

- fosfocholinę i fosfatydylocholinę (lecytynę)

- polianiony (np. kwasy nukleinowe)



  • w nieobecności jonów Ca+2 wiąże polikationy (np. histony)

  • CRP w postaci kompleksów:

- aktywuje dopełniacz (droga klasyczna)

- inicjuje opsonizację, fagocytozę, lizę drobnoustrojów



  • CRP posiada zdolność rozpoznawania potencjalnie szkodliwych substancji endogennych (wiąże się z nimi)

  • u osób zdrowych stężenie CRP zależy od masy ciała, wieku, rasy – nie przekracza 5 mg/L (najczęściej 0,1-3,0 mg/L)

  • wzrost po 2 godzinach od wystąpienia urazu lub zakażenia

  • maksimum po ok. 48 godzinach

  • stężenie >10mg/L przemawia za obecnością lokalnego stanu zapalnego

  • stężenie >100 mg/L – infekcje bakteryjne lub rozległy proces zapalny

  • najwyższe stężenia 300-500 mg/L obserwuje się w;

- ostrym martwiczym zapaleniu trzustki

- uszkodzeniach wielonarządowych

- rozległych oparzeniach


  • spadek po 24 godzinach – jeżeli proces uszkadzania tkanek ustaje i odczyn zapalny nie rozszerza się


Znaczenie kliniczne

CRP jest najbardziej czułym białkiem ostrej fazy!

Zwiększenie stężenia CRP (w odpowiedzi na zwiększone stężenie IL-6):


  • zawał serca

  • stres

  • uraz

  • zakażenia

  • stany zapalne

  • zabiegi chirurgiczne

  • proliferacja nowotworowa

CRP – klinicznie użyteczne oznaczanie:

  • w badaniach przesiewowych chorób organicznych

  • określenie aktywności choroby zapalnej

  • stwierdzenie powikłań zakaźnych

- w SLE (układowym toczniu rumieniowatym)

- w przebiegu białaczki

- po zabiegach chirurgicznych (wtórny wzrost)

- w posocznicy i zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u

noworodków

Podwyższone stężenie CRP może stanowić niezależny (słaby) czynnik ryzyka dla chorób sercowo-naczyniowych!


Oznaczanie CRP

Metody immunochemiczne

- immunoturbidymetria

- immunonefelometria

- immunofluorescencja

- immunochemiluminescencja


REAKCJA OSTREJ FAZY - nieswoista odpowiedź na cytokiny uwalniane w miejscach uszkodzenia:

- na zapalenie (infekcje, choroby autoimmunologiczne)

- uszkodzenie tkanek (urazy, zabiegi chirurgiczne, zawał mięśnia sercowego,

nowotwory)

W odpowiedzi na reakcje ostrej fazy – zwiększa się stężenie białek (tzw. dodatnich

białek ostrej fazy):

- CRP


- a1-antytrypsyna

- a1-kwaśna glikoproteina

- haptoglobina

- ceruloplazmina

- C4

- C3


- fibrynogen

Ujemne białka ostrej fazy – ich stężenie zmniejsza się podczas reakcji ostrej fazy:

- albumina

- prealbumina

- transferyna




Indukowane przez IL-6

Indukowane przez IL-6, Il-1 i TNF

Fibrynogen

1-kwaśna glikoproteina

1-antytrypsyna

Hemopeksyna

1-inhibitor proteinazy

C3

Ceruloplazmina

Amyloid A i amyloid B

Haptoglobina

CRP

Inhibitor C-esterazy

Haptoglobina

Lp(a) ?

Lp(a) ?

BIAŁKA OSTREJ FAZY



Silnie reagujące białka ostrej fazy

  • CRP

  • Surowicze amyloidowe białko A (SAA)

- prekursor amyloidu A

- wartość prawidłowa 7 mg/L

- wzrost do 2 g/L po ok. 8 godzinach od wystąpienia infekcji

- związane z HDL-ami

- po stymulacji zapalnej indukuje aktywność metaloproteiaz

matrycowych (MMP) i działa chemotaktycznie na fagocyty

- silnie wzrasta w infekcjach wirusowych
Pośrednio reagujące białka ostrej fazy


  • Kwaśna a1-glikoproteina (AAG)

  • a1-antytrypsyna (AAT)

  • Haptoglobina

  • Fibrynogen



Słabo reagujące białka ostrej fazy

  • Laktoferryna

  • Ceruloplazmina

  • Hemopeksyna

  • Białka układu dopełniacza



BIOCHEMICZNE MARKERY KARDIOLOGICZNE
UWALNIANIE BIAŁEK Z KARDIOMIOCYTÓW

  • apoptoza – programowana, samobójcza śmierć komórki

  • niedokrwienie - odwracalne

  • martwica

- nieodwracalne uszkodzenie kardiomiocytów (zawał mięśnia

sercowego)

- najczęściej w wyniku przedłużającego się niedokrwienia
PROFIL MARKERÓW BIOCHEMICZNYCH W POSZCZEGÓLNYCH STADIACH ROZWOJU NIEWYDOLNOŚCI MIĘŚNIA SERCOWEGO

Choroba niedokrwienna Czynniki ryzyka: np. cholesterol

serca

Stan zapalny Cytokiny zapalne: IL-6, a-TNF

w naczyniu sercowym Markery destabilizacji blaszki



miażdżycowej: MPO

Niestabilność/uszkodzenie Markery uszkodzenia blaszki

blaszki miażdżycowej miażdżycowej: sCD40L (sCD154) Białka ostrej fazy: CRP

Niedokrwienie Markery niedokrwienia: IMA, FFA

Martwica Markery martwicy: cTnT, cTnI, CK-MB





Przeciążenie komór Markery dysfunkcji miokardium: BNP

MARKERY MARTWICY KARDIOMIOCYTÓW

TROPONINY

  • 3 białka C, T i I

  • biorą udział w regulacji skurczu mięśniowego (interakcja troponin z tropomiozyną)

- troponina T – oddziałuje z tropomiozyną

- troponina C – wiąże jony Ca+2 inicjując skurcz

- troponina I – hamuje skurcz w nieobecności jonów Ca+2


  • cTnT i cTnI – izoformy sercowe

  • uwalnianie troponin z kardiomiocytów przebiega dwufazowo

- najpierw pula cytoplazmatyczna

- potem pula troponin związanych z aparatem kurczliwym

niedokrwienie


zmniejszenie pH w kardiomiocytach




dysocjacja troponin aktywacja proteaz

związanych z aparatem gł. kalpainy



kurczliwym


modyfikacja i degradacja

rozpuszczalnych

podjednostek troponin

transport troponin

do krążenia




  • troponiny uwalniane do krążenia w wyniku zawału mięśnia sercowego

- kompleksy potrójne (cTnI-cTnT-TnC)

- kompleksy podwójne (cTnI-cTnT)

- wolna cTnT


  • sercowe troponiny ulegają modyfikacjom (proteolizie, fosforylacji, utlenianiu)

- w kardiomiocytach

- we krwi



  • troponiny charakteryzują się wysoką swoistością kliniczną

  • czułość diagnostyczna w świeżym zawale (do 12 godzin) wynosi 80% (92% powyżej 12 godzin)

  • poziom troponiny w 12 godzinie od początku zawału lub 6-12 godzinie po leczeniu reperfuzyjnym korelują dodatnio z obszarem zawału ocenionym w badaniu NMR i innymi markerami martwicy

  • nie są dobrymi markerami „dorzutu zawału”

  • pozwalają na rozpoznanie niestabilnej dusznicy bolesnej z minimalną martwicą mięśnia sercowego

  • pozwalają na określenie zagrożenia i rokowania dla chorego

- wartości cTnT > 0,1 pg/L oraz cTnI >0,4 pg/L = minimalne uszkodzenie mięśnia sercowego (pacjenci stanowią grupę wysokiego ryzyka zgonu)

- wartości cTnT < 0,1 pg/L – grupa niskiego ryzyka

- wartości cTnT >0,2 wskazują na zawał serca
cTnT


  • maksimum

- 40-60 razy wyższe wartości od wartości prawidłowych

- pomiędzy 2 i 4 dniem



  • powrót do wartości wyjściowych – po 9-10 dniach

  • T1/2 ok. 2 godzin

  • może służyć do oceny efektów terapii fibrynolitycznej

- masywny wzrost poziomu cTnT po rozpoczęciu terapii i gwałtowne obniżenie świadczy o powodzeniu terapii = znacznie niższy poziom cTnT w 2-4 dobie w porównaniu z wartością wyjściową (przed terapią)

cTnI

  • pojawia się 1-2 godziny po cTnT

  • maksimum

- 40-50 krotność wartości referencyjnej (<0,4 pg/L)

- po 24 godzinach



  • powrót do wartości wyjściowych – 7 doba


Troponiny są czułymi wskaźnikami uszkodzenia mięśnia sercowego, niezależnie od mechanizmu wywołującego martwicę kardiomiocytów!
Stany kliniczne, w których stwierdza się podwyższone poziomy troponin:

- zawał mięśnia sercowego

- ostra i przewlekła ciężka niewydolność serca

- rozwarstwienie aorty

- wada aortalna

- kardiomopatia przerostowa

- zapalenie mięśnia sercowego

- uraz serca

- ablacja

- kardiowersja

- zatorowość płucna

- tachy- i bradyarytmie



Przyczyny pozasercowe wzrostu stężenia troponin:

- niedoczynność tarczycy

- choroby przebiegające z nacieczeniem mięśnia sercowego

(skrobiawica, hemochromatoza)

- toksyczne działanie leków (5-fluorouracyl, adriamycyna)

- odrzucanie przeszczepionego serca

- przewlekła lub ostra niewydolność nerek

- udar mózgu i krwotok podpajęczynówkowy

- oparzenia >30% powierzchni ciała

- rabdomioliza

- sepsa
CK-MB


  • aktywność CK-MB

- rośnie po 3-6 godzinach od wystąpienia zawału

- może wzrosnąć do 30% całkowitej aktywności CK



  • CK-MBmass

- poziom referencyjny do 5 mg/L

- ≥10 mg/L stanowi pewne rozpoznanie zawału

- już po 0,5 – 3 godzinach od zawału występują istotne zmiany stężenia (jeszcze

mieszczące się w zakresie wartości referencyjnych)

- potwierdzenie zawału przez stwierdzenie wzrostu

CK-MBmass jest możliwe po 2-6 godzinach

- maksimum po 12 godzinach (CK całkowita po 24 godzinach!)

- powrót do wartości prawidłowych po 24 godzinach


MIOGLOBINA

  • białko wiążące tlen

  • występuje w mięśniach szkieletowych i mięśniu sercowym

  • masa cząsteczkowa 17000 kDa

  • wartość referencyjna 6-90 mg/L (wykazuje zależność od płci i wieku)

  • stężenie wzrasta po 1,5-2 godzin od początku niedokrwienia

  • maksimum (10-15-krotność wartości referencyjnej) 6-8 godzina (>95% czułości w ciągu pierwszych 6 godzin)

  • normalizacja po 24 godzinach

  • nie jest swoista dla mięśnia sercowego - zaleca się oznaczanie

- z testem bardziej swoistym dla miokardium (cTnI czy

CK-Mbmass)

- z anhydrazą węglanową III (CA III) – występującą tylko w mięśniach szkieletowych (prawidłowo CA III/MYO ≈ 1,5, a w niedokrwieniu >5)



Marker

Czułość diagnosty-czna

Swoistość diagnosty-czna

Początek wzrostu

[h]

Czas osiągnięcia maksimum [h]

Czas powrotu do wartości prawidłowych

cTnI

/cTnT

++

+++

3-9

12-24

7-10 dni

CK-MBmass

++

++

2-6

12-24

24-72 godz.

Mioglobina

+++

+

2-4

8-12

12-24 godz.


Cechy idealnego markera martwicy miokardium


  • umożliwia wczesne rozpoznanie zawału mięśnia sercowego

  • występuje w dużych stężeniach w mięśniu sercowym i jest szybko wykrywany w badaniu krwi obwodowej

  • charakteryzuje się dużą czułością i swoistością diagnostyczną w ostrych zespołach wieńcowych

  • przyrost jego stężenia powinien być proporcjonalny do rozległości obszaru niedokrwienia

  • charakteryzuje się prostą, szybką i niedrogą metodą oznaczania


Definicja zawału mięśnia sercowego (WHO)

Rozpoznanie zawału mięśnia sercowego wymaga spełnienia co najmniej dwóch z trzech kryteriów:



  • ból w klatce piersiowej

  • znamienne zmiany w EKG

  • wyniki badań laboratoryjnych wskazujących na uszkodzenie miokardium


Definicja zawału mięśnia sercowego ESC/ACC 2000

Kryteria dla świeżego lub niedawno przebytego zawału mięśnia sercowego => typowy wzrost, a następnie stopniowy spadek cTnT lub gwałtowny wzrost i spadek poziomu CK-MB wraz ze stwierdzeniem:

  • objawów niedotlenienia

  • powstania patologicznego odcinka Q w EKG

  • zmian w zapisie EKG sugerujących niedotlenienie mięśnia sercowego (zmiany odcinka ST)

  • interwencji na tętnicach wieńcowych (PCI)


Ogólnoświatowa klasyfikacja zawału serca (2007/2008)

  • zakłada rozpoznanie zawału w sytuacji:

- wzrostu stężenia troponiny (przy braku Tn akceptowalne jest oznaczenie

CK-MBmass)

- przedłużonego niedokrwienia kardiomiocytów objawiającego się bólem wieńcowym,

zmianami w EKG lub odchyleniami w zakresie badań obrazowych

- poziom odcięcia Tn dla martwicy mięśnia sercowego przyjęto na poziomie 10%

współczynnika zmienności (CV) pomiaru => norma dla troponin: 99 percentyl



dla populacji osób zdrowych + błąd analityczny na poziomie 10% CV!!!
W klasyfikacji wyróżnia się 5 typów zawału:

- typ 1 – spontaniczny zawał serca

- typ 2 – zawał wtórny w stosunku do innych stanów

patologicznych (np. hipertyreoza, niedokrwistość)

- typ 3 – zawał związany z nagłym zgonem sercowym bez

możliwości potwierdzenia go markerami biochemicznymi

- typ 4 – zawał związany z przezskórnymi zabiegami

interwencyjnymi w krążeniu wieńcowym (koronarografia,

angioplastyka wieńcowa, implantacje stentów) – wzrost

markerów >3-krotności normy

- typ 5 – zawał wikłający operacje kardiochirurgiczne – wzrost

markerów >5-krotność normy



WCZESNE MARKERY OSTREGO NIEDOKRWIENIA MIĘŚNIA SERCOWEGO


Marker martwicy mięśnia sercowego

Czas od początku ostrego zawału

wzrost

spadek

Mioglobina

1,5-2 godz.

10 godz.

Łańcuchy lekkie miozyny

2 godz.

10 dni

Troponina T

3-4 godz.

9-10 dni

Troponina I

4-6 godz.

7-8 dni

Tropomiozyna

7-8 godz.

10 dni

CK-MBmass

4-6 godz.

24 godz.



OCENA REPERFUZJI MIĘŚNIA SERCOWEGO

Wskaźniki reperfuzji:

mioglobina, cTnT, cTnI, CK-Mbmass, CK-MB, CK-MM

Powodzenie terapii:

- wzrost stężenia mioglobiny i cTnT lub cTnI w pierwszej

godzinie od wdrożenia leczenia

- szczyt po 3-4 godzinach

- obniżenie po ok. 5 godzinach od wdrożenia leczenia (im

niższe wartości w stosunku do wyjściowego tym lepsze

rokowanie)

Utrzymywanie się wysokich stężeń po 4-6 godzinach świadczy o niepowodzeniu terapii.


Inne wskaźniki reperfuzji:

  • CK-MB2/CK-MB1

  • CK-MM3/CK-MM1

Wzrost po upływie 4-5 godzin od rozpoczęcia reperfuzji świadczy o jej powodzeniu.

PÓŹNE MARKERY NIEDOKRWIENIA MIĘŚNIA SERCOWEGO

LDH

- wzrost aktywności po 18-24 godzinach od zawału mięśnia

sercowego

- maksymalne wartości (2-10-krotność przedziału

referencyjnego) po 2-2,5 doby

- podwyższony poziom utrzymuje się 7-12 dni

- odwrócenie stosunku LDH1/LDH2

- aktywność HBDH (dehydrogenazy a-hydroksymaślanowej) = LDH1- wzrasta po 6-

12 godzinach od zawału; wraca do wartości prawidłowych po 10-20 dniach

AST

- aktywność wzrasta po 8-12 godzinach

- maksimum aktywności (2-10-krotność wartości referencyjnych) po 1-1,5 doby

- powrót do wartości prawidłowych po 4-6 dobach



- wskaźnik de Ritisa w zawale zwykle >2,0
NOWE MARKERY – KANDYDACI DO WYKRYWANIA USZKODZENIA KARDIOMIOCYTÓW

  • białko wiążące kwasy tłuszczowe (FABP)

  • białko S100a (z grupy białek wiążących jony Ca+2)

  • fosforylaza glikogenu

  • łańcuchy lekkie miozyny, łańcuchy ciężkie miozyny, aktyna







©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna