Dnia r pieczątka jednostki o ś wiadczeni e dotyczące wnoszenia opłat I uiszczania kar za korzystanie ze środowiska Nazwa przedsięwzięcia: „



Pobieranie 8.13 Kb.
Data28.04.2016
Rozmiar8.13 Kb.




(A6)
................................, dnia ...................r.

..............................................

pieczątka jednostki

O Ś W I A D C Z E N I E


dotyczące wnoszenia opłat i uiszczania kar za korzystanie ze środowiska

Nazwa przedsięwzięcia: „…………………………………………………….………………….......

…………………………………….………………………….…………………………………………”
Niniejszym oświadczam/y*, że jednostką odpowiedzialną za wnoszenie opłat i uiszczanie kar z tytułu:


  • wprowadzenia gazów lub pyłów do powietrza jest: .…………………………………………………………………………..…

  • poboru wody powierzchniowej i podziemnej jest: ………………………………………………………………………………

  • wprowadzania ścieków do wód lub do ziemi jest: ………………………………………………………………………………

Dla w/w jednostek przedkładam/y* stosowne zaświadczenia z Urzędu Marszałkowskiego
i Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska.

..………………………………………………………..

Podpisy i pieczątki osób reprezentujących



Jednostkę przy dokonywaniu czynności prawnych


* niewłaściwe skreślić






©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna