(A8)
................................, dnia .......................r.
..........................................
pieczątka jednostki
O Ś W I A D C Z E N I E
Przykanaliki / Przyłącza / Kanały boczne *
Niniejszym oświadczam/y*, że przykanaliki/przyłącza/kanały boczne* realizowane w ramach przedsięwzięcia pn.:”................................................................................................................”
przewidzianego do dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu, rozumiane są jako kanały ściekowe połączeniowe pomiędzy kanałem głównym a studzienką rewizyjną zlokalizowaną w granicy posesji i są realizowane przez inwestora.
Odcinek pomiędzy studzienką rewizyjną a instalacją wewnętrzną nieruchomości (przykanaliki/przyłącza/kanały boczne)* właściciele posesji wykonują na koszt własny.
Złożenie nieprawdziwego oświadczenia traktowane będzie jako niedotrzymanie warunków umowy.
……….……………………. ………..…...................................................
Podpis inspektora nadzoru Podpisy i pieczątki osób reprezentujących
Jednostkę przy dokonywaniu czynności prawnych
Uwaga!: Dopuszcza się możliwość modyfikacji oświadczenia w uzgodnieniu z WFOŚiGW
|