FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO PROJEKTU SYSTEMOWEGO
-
WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORCA
1. CZĘŚĆ OGÓLNA
|
1.1. Podstawowe dane firmy:
|
Pełna nazwa firmy:
|
NIP:
|
Nr w rejestrze:
|
PKD, którego dot. zgłoszenie do projektu:
|
Ulica:
|
Kod pocztowy:
|
Miejscowość:
|
Województwo:
|
Telefon:
|
Fax:
|
e-mail:
|
www:
|
Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę:
|
1.2. Dane dyrektora/właściciela/prezesa
|
Imię i nazwisko:
|
Stanowisko:
|
Telefon:
|
1.3. Dane osoby upoważnionej do kontaktu
|
Imię i nazwisko:
|
e-mail:
|
Dział:
|
Stanowisko:
|
Telefon:
|
2. ZAKRES USŁUGI DORADCZEJ O CHARAKTERZE PROINNOWACYJNYM
|
2.1 Etap I – Audyt innowacyjności
|
TAK NIE
|
2.1.1 Komponenty obowiązkowe
|
A0: Analiza możliwości zaspokojenia potrzeby zgłoszonej przez przedsiębiorcę
A1.1: Analiza pozycji rynkowej
A2.1: Analiza modelu biznesowego
A3.1: Analiza finansowa
A4.1: Analiza organizacji i zarządzania
A5.1: Analiza dojrzałości technologicznej
|
2.1.2 Komponenty fakultatywne
|
TAK NIE
|
A1.2: Rozszerzona analiza pozycji rynkowej
A2.2: Rozszerzona analiza modelu biznesowego
A3.2: Rozszerzona analiza finansowa
A4.2: Rozszerzona analiza organizacji i zarządzania
A5.2: Rozszerzona analiza dojrzałości technologicznej
A6: Analiza zarządzania zasobami ludzkimi
A7: Analiza innowacyjności produktowo-marketingowej
|
TAK NIE
|
TAK NIE
|
TAK NIE
|
TAK NIE
|
TAK NIE
|
TAK NIE
|
TAK NIE
|
2.2 Etap II – Doradztwo we wdrożeniu innowacji
|
TAK NIE
|
D1: Analiza alternatywnych ścieżek rozwoju
|
TAK NIE
|
D2: Uszczegółowienie wybranej ścieżki rozwoju
|
TAK NIE
|
D3.1: Opracowanie szczegółowego modelu finansowego
|
TAK NIE
|
D3.2: Analiza scenariuszy i czynników jakościowych dla modelu finansowego
|
TAK NIE
|
D4: Identyfikacja możliwych do wdrożenia technologii
|
TAK NIE
|
D5: Poszukiwanie i nawiązanie kontaktu z dostawcą technologii
|
TAK NIE
|
D6: Wsparcie w opracowaniu dokumentacji funkcjonalnej
|
TAK NIE
|
D7.1: Przygotowanie negocjacji z dostawcą technologii
|
TAK NIE
|
D7.2: Wsparcie w procesie negocjacji z dostawcą technologii
|
TAK NIE
|
D8.1: Końcowa weryfikacja kształtu umowy
|
TAK NIE
|
D8.2: Wsparcie w przygotowaniu umowy
|
TAK NIE
|
D9.1: Opracowanie szczegółowego planu wdrożenia
|
TAK NIE
|
D9.2: Analiza ryzyka wdrożenia
|
TAK NIE
|
D10: Wsparcie w pilotażowym wdrożeniu rozwiązania
|
TAK NIE
|
D11: Wsparcie we wdrożeniu pełnego rozwiązania
|
TAK NIE
|
D12: Analiza wdrożenia na środowisko naturalne
|
TAK NIE
|
D13.1: Wsparcie w projekcie rozwoju zasobów ludzkich
|
TAK NIE
|
D13.2: Stworzenie systemu motywacyjnego
|
TAK NIE
|
D14.1: Wsparcie zarządzania własnością intelektualną
|
TAK NIE
|
D14.2: Przygotowanie strategii zarządzania własnością intelektualną
|
TAK NIE
|
3. Uwagi
|
Usługi doradcze o charakterze proinnowacyjnym w ramach projektu systemowego w trakcie jego trwania są świadczone na rzecz przedsiębiorców częściowo odpłatnie.
Wsparcie udzielane w trakcie realizacji projektu „Doradztwo KSI KSU dla innowacyjnych” stanowi pomoc de minimis, która jest udzielana zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5).
|
Suma wartości pomocy wliczana do pomocy de minimis na dzień ubiegania się przedsiębiorstwa
o przyznanie pomocy wynosi: _______ Euro1
|
4. Oświadczenia Beneficjenta Projektu Systemowego
|
Oświadczam, iż powyższa działalność gospodarcza nie jest wykluczona z możliwości ubiegania się
o dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013, zgodnie
z „Opracowaniem dotyczącym rodzajów działalności gospodarczej wykluczonych z możliwości ubiegania się o dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013, wynikających z zakazu udzielania pomocy publicznej w określonych sektorach działalności gospodarczej w ramach zidentyfikowanego rodzaju pomocy publicznej”.
|
Oświadczam, iż nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej
w rozumieniu pkt. 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z 01.10.2004, str. 2);
Oświadczam, że na przedsiębiorstwie nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem,
w rozumieniu art. 87 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską.
Oświadczam, iż nie otrzymałem pomocy de minimis, a ta którą otrzymałem nie przekracza kwoty 200 000 EUR w dowolnym ustalonym okresie trzech lat budżetowych. W przypadku działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego wartość otrzymanej pomocy de minimis nie przekracza 100 000 EUR w dowolnym ustalonym okresie trzech lat budżetowych (Dz.Urz. WE L 379
z 28.12.2006).
Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję zapisy Regulaminu udziału w Projekcie Systemowym PARP „Doradztwo KSI KSU dla innowacyjnych”.
|
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
-
administratorem tak zebranych danych osobowych są Instytucje zaangażowane w realizację Projektu;
-
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
-
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka;
-
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
-
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zmianą).
|
5. ZAŁĄCZNIKI
|
Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w okresie bieżącego roku kalendarzowego, w którym przedsiębiorca przystąpił do Projektu oraz dwóch poprzedzających lat kalendarzowych
|
TAK NIE
|
Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego, w którym przedsiębiorca przystąpił do Projektu oraz dwóch poprzedzających lat kalendarzowych
|
TAK NIE
|
Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzanych zgodnie z przepisami o rachunkowości
|
TAK NIE
|
Oświadczenie o braku obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości
|
TAK NIE
|
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
|
TAK NIE
|
____________________________
(data, podpis wraz pieczątkami imienną oraz przedsiębiorstwa)
CZĘŚĆ B WYPEŁNIA INSTYTUCJA REALIZUJĄCA PROJEKT – PRACOWNIK GAPR
-
WYPEŁNIA INSTYTUCJA REALIZUJĄCA PROJEKT:
1. Realizacja usługi
|
|
Przyjęcie zgłoszenia złożonego przez przedsiębiorstwo do świadczenia usługi doradczej w zakresie audytu innowacyjności/doradztwa we wdrożeniu innowacji (przejście do kolejnego pkt.)
|
|
Odrzucenie zgłoszenia złożonego przez przedsiębiorstwo do świadczenia usługi doradczej w zakresie audytu innowacyjności/doradztwa we wdrożeniu innowacji (zakończenie procesu wypełniania wniosku oraz współpracy z przedsiębiorstwem w w/w zakresie)
|
2. Konsultan/t/ci i ekspert/t/ci sieciowi wyznaczeni do świadczenia usługi doradczej o charakterze proinnowacyjnym (wraz ze wskazaniem etapu realizacji usługi)
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
3. Proponowany termin świadczenia usługi doradczej o charakterze proinnowacyjnym wraz ze wskazaniem etapu realizacji usługi
|
|
|
____________________________
(data, podpis/stanowisko)
|
