Dyrektor nazwa I adres jednostki, do której składany jest wniosek



Pobieranie 81.25 Kb.
Data05.05.2016
Rozmiar81.25 Kb.
……………………………………………………….…

Imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata

…………………………………………………………



Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

………………………………………………………..



Dyrektor

……………………………………………………………..



Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

……………………………………………………………..





Wniosek o przyjęcie dziecka w roku szkolnym 2015/2016

do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej,

dla których organem prowadzącym jest gmina Miasto i Gmina Serock 1


  1. Dane osobowe kandydata i rodziców2

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1.

Imię/Imiona i nazwisko kandydata




2.

Data urodzenia kandydata




3.

PESEL kandydata

w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu

lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość




4.

Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata


Matki




Ojca



5.

Adres miejsca zamieszkania

 kandydata 3




Kod pocztowy

Miejscowość


Ulica

Numer domu /numer mieszkania

6.

Adres miejsca zamieszkania

rodziców  kandydata


Matki

Ojca

Kod pocztowy







Miejscowość






Ulica






Numer domu /numer mieszkania







7.

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają

Telefon do kontaktu








Adres poczty elektronicznej










  1. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne4

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych5

  1. Pierwszy wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa przedszkola

…………………………………………………………………………………………………………………………………………



adres przedszkola

  1. Drugi wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa przedszkola

…………………………………………………………………………………………………………………………………………



adres przedszkola

  1. Trzeci wybór

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa przedszkola

…………………………………………………………………………………………………………………………………………



adres przedszkola


  1. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty

i dokumentach potwierdzających spełnianie przez kandydata tych kryteriów6
TAK* Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy odpowiednim kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata tego kryterium (zgodnie z instrukcją przedstawioną w kolumnie trzeciej)


L.p.

1



Kryteria

I etap postępowania rekrutacyjnego
2


Dokumenty potwierdzający spełnianie przez kandydata kryteriów

3



Zgłoszenie kryterium

do oceny TAK*)

(wypełnia rodzic)


4

1.

Wielodzietność rodziny kandydata



Oświadczenie7 o wielodzietności rodziny kandydata




2.

Niepełnosprawność kandydata


Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, ze zm.).

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.



3.

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata


Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, ze zm.)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata



4.

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata


Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, ze zm.)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata



5.

Niepełnosprawność

rodzeństwa kandydata




Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, ze zm.)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica



6.

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 8


Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.



7.

Objęcie kandydata pieczą zastępczą


Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 135, ze zm.)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.




Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ......................


  1. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych Uchwałą Rady Miejskiej Nr 39/V/2015 z dnia 23.02.2015r. 10

TAK* Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie 5 napisz TAK przy odpowiednim kryterium i dołącz do wniosku dokumenty niezbędne do ich potwierdzenia




L.p.

1


Kryteria
II etap postępowania rekrutacyjnego

2


Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów

3


Maksymalna

liczba punktów

4


Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*

(wypełnia rodzic)

5


Przyznane punkty

(wypełnia komisja)

6


1.

Dziecko objęte obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym, ubiegające się o przyjęcie do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, które ma siedzibę w obwodzie szkoły podstawowej właściwej dla miejsca zamieszkania dziecka

- informacja w I części wniosku,


60





2.

Dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą

- zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej,

- zaświadczenie szkoły/uczelni potwierdzającej naukę w trybie dziennym,

- wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo informacja z Krajowego Rejestru Sądowego,

- zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego,



20






3.

Dziecko, którego rodzice/opiekunowie prawni rozliczając podatek dochodowy, wskazują adres zamieszkania na terenie gminy Miasto i Gmina Serock

- oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów, że przy rozliczaniu podatku dochodowego za rok poprzedni wskazany został adres zamieszkania w gminie Miasto i Gmina Serock,

6





4.

Dziecko, któremu gmina jest zobowiązana na mocy odrębnych przepisów zapewnić miejsce do realizacji prawa do korzystania z wychowania przedszkolnego

- informacja w I części wniosku,

30







5.

Dziecko, którego rodzeństwo w kolejnym roku szkolnym będzie kontynuowało edukację przedszkolną w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej, do którego o przyjęcie ubiega się kandydat

- oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów, o kontynuacji edukacji przedszkolnej w danym przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej przez rodzeństwo kandydata w kolejnym roku szkolnym,


2






6.

Wysokość dochodu na osobę w rodzinie dziecka – od 0 do 1pkt, przy czym:

  1. w przypadku dochodu w wysokości mniejszej lub równej 90% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015r. poz. 114)

– 1pkt,

  1. w przypadku dochodu w wysokości przekraczającej 90% kwoty, o której mowa w lit. a, liczbę punktów oblicza się dzieląc tę kwotę przez dochód na osobę w rodzinie dziecka.


Wzór:

90% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1

ustawy o świadczeniach rodzinnych

(516,60zł netto). Liczba pkt. = -----------------------------------------------

dochód na osobę w rodzinie dziecka

Szczegółowa informacja o wyliczaniu dochodu w załączniku - „Kryteria dochodu na osobę w rodzinie kandydata”.



- oświadczenie o wysokości dochodu na osobę w rodzinie, liczbie osób w rodzinie oraz wysokość dochodu w rodzinie będącej podstawą obliczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie kandydata.


od 0 do 1






Razem




119










  1. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie ……………………....

Pouczenie

  1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r., . Nr 256, poz. 2572, ze zm.).

  2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole, wskazanych w II części wniosku.

Oświadczenia wnioskodawcy

  1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym11

  2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182).

…………………………………… ….………………………………………………..



Data Czytelny podpis wnioskodawcy
( rodzica /prawnego opiekuna kandydata)


1 Zgodnie z Art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

2 Zgodnie z Art. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, dane zawarte w punktach 1-6 tabeli należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 7 nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

3 Zgodnie z Art.20 c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

4 Zgodnie z Art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, albo szkół (oddziały przedszkolne).

5 Zgodnie z Art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

6 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż liczba wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.

7 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

8 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka - oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej.


10 Zgodnie z art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole/oddział przedszkolny nadal dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący.

11 Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.





©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna