Klasyfikacja DLBCL
Rozpoznanie chłoniaka powinno uwzględniać jednostki chorobowe ujęte w klasyfikacji REAL (1994) lub WHO (1999). Kliniczna klasyfikacja chłoniaków wg kryteriów REAL/WHO, oparta na podobnym przebiegu, sposobach prezentacji i reakcji na leczenie prezentuje się następująco:
Rozrosty z komórek dojrzałych (obwodowych)
|
Przewlekła białaczka limfatyczna/chłoniak limfocytarny B- i T-komórkowy
|
Białaczka prolimfocytowa B- i T-komórkowa
|
Białaczka włochatokomórkowa
|
Białaczka z limfocytów ziarnistych linii T
|
Chłoniak limfoplazmocytowy
|
Białaczka z komórek NK
|
Plazmocytoma/szpiczak mnogi
|
Chłoniak/białaczka T-komórkowa dorosłych (ATLL)
|
Chłoniak grudkowy
|
Chłoniak anaplastyczny T-komórkowy
|
Węzłowy chłoniak strefy brzeżnej
|
Chłoniak angioimmunoblastyczny
|
Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej MALT
|
Chłoniak z obwodowych komórekT bliżej nieokreślony
|
Chłoniak strefy brzeżnej śledziony
|
Ziarniniak grzybiasty/zespół Sezary’ego
|
Chłoniak z komórek płaszcza
|
Chłoniak T-komórkowy tkanki podskórnej
|
Chłoniak rozlany z dużych komórek B
|
Podtypy:
|
Chłoniak T/NK-komórkowy nosowy
| -
mieszany z dużych
i małych komórek typu B
-
immunoblastyczny
-
pierwoty śródpiersia
-
B-komórkowy bogaty
w komórki T,
-
śródnaczyniowy
-
rozlany B-komórkowy
z ekspresją CD30(+)
|
Enteropatyczny chłoniak T-komórkowy
|
Chłoniak T-komórkowy wątrobowo-śledzionowy
|
|
|
|
|
Chłoniak Burkitt’a
|
|
Chłoniaki z komórek typu B
|
Komórka stem
|
|
Chłoniak limfoblastyczny
|
Prekursorowa komórka B
|
Chłoniak z prekursorowych komórek B
|
Niedojrzała komórka B
|
Chłoniak Burkitt’a
|
Komórka B przed ekspozycją antygenu
|
Chłoniak z małych komórek
|
Komórka B po ekspozycji antygenu
|
Chłoniak z dużych komórek
|
Komórka B produkująca przeciwciała
|
|
Staging (Ann Arbor)
Do określenia stopnia zaawansowania chłoniaków nieziarniczych powszechnie używa się klasyfikacji z Ann Arbor (1971), która przypisuje chłoniakowi stopień
I-IV i typ A lub B.
Stopień I (CS I) odpowiada zajęciu pojedynczego regionu węzłowego (I) lub lokalizacji w pojedynczym miejscu, bądź narządzie pozalimfatycznym (IE).
Stopień II (CS II) oznacza zajęcie 2 lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony (II) lub objęcie procesem nowotworowym 1 narządu pozalimfatycznego i okolicznych węzłów chłonnych, z lub bez zajęcia innych węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony (IIE). Ilość grup węzłów chłonnych może być zaznaczona (np. II3).
Stopień III (CS III) jest zajęciem węzłów chłonnych po obu stronach przepony (III), z ewentualnym towarzyszeniem zmian w narządzie, bądź okolicy pozalimfatycznej (IIIE), zajęciem śledziony (IIIS) lub obu lokalizacji (IIISE).
Stopień IV (CS IV) stanowi uogólniony, rozlany (wieloogniskowy) proces obejmujący 1 narząd lub więcej lokalizacji pozawęzłowych, z lub bez zajęcia okolicznych węzłów chłonnych lub obejmujący izolowane zajęcie narządu pozalimfatycznego z zajęciem odległych węzłów chłonnych. Oznaczenia E używa się dla lokalizacji pozawęzłowych w pobliżu zajętych węzłów chłonnych. Stopień IV opisuje także rozlane zajęcie okolicy pozawęzłowej, np. wątroby. Stosuje się następujące oznaczenia dla lokalizacji pozawęzłowych – N=węzły, H=wątroba, L=płuco, M=szpik, S=śledziona, P=opłucna, O=kość, D=skóra, ze znakiem (+) w przypadku ich zajęcia procesem nowotworowym.
Objawy typu B odnoszą się do każdego pacjenta z jednym z wymienionych:
-
niewyjaśniona utrata powyżej 10% masy ciała w przeciągu 6 miesięcy przed rozpoznaniem choroby,
-
niewyjaśniona gorączka z temperaturą powyżej 38ºC,
-
nocne poty.
Typ A oznacza niewystępowanie w/w objawów.
Dodatkowym kryterium jest oznaczenie wielkości guza – bulk:
-
Bulky – przy dowolnym wymiarze przekroczonym, bądź równym 10 cm,
-
Non bulky – dla największego wymiaru poniżej 10 cm.
Dla celów terapeutycznych pacjentów podzielić można na 2 grupy:
-
DLBCL ograniczony:
-
Stopień I
-
Stopień II ograniczony do 3 lub mniej grup węzłów chłonnych
-
Brak objawów typu B
-
Guz typu non-bulky.
-
DLBCL zaawansowany:
-
Stopień II z zajęciem ponad 3 grup węzłów chłonnych
-
Stopień III i IV
-
Guz typu bulky.
International Prognostic Index (IPI)
Stopień zaawansowania klinicznego ustalany jest w oparciu o klasyfikację z Ann Arbor, od dawna krytykowaną, ponieważ w większości przypadków chłoniaków nieziarniczych choroba nie szerzy się przez ciągłość w obrębie kolejnych struktur limfatycznych, ale w sposób nieprzewidywalny. Podobnie jak w przypadku ziarnicy złośliwej, w doborze metody leczenia DLBCL uwzględnia się również obecność niekorzystnych czynników rokowniczych. Ich lista w przypadku chłoniaków nie jest tak długa, jak w przypadku ziarnicy złośliwej. Ujęte są w punktowej międzynarodowej skali rokowniczej IPI (1993). Skala pozwala przyporządkować pacjenta do jednej z 4 grup rokowniczych.
Czynniki mające znaczenie prognostyczne dla chłoniaków nieziarniczych z komórek B są następujące:
IPI
|
0 punktów
|
1 punkt
|
Wiek
|
poniżej 60 lat
|
powyżej 60 lat
|
Poziom LDH w surowicy
|
prawidłowy
|
podwyższony
| Stan ogólny (wg ECOG) |
0-1
|
2-4
|
Stopień zaawansowania wg Ann Arbor
|
I-II
|
III-IV
|
Zajęcie lokalizacji pozawęzłowych
|
0-1
|
2-4
|
Ocena stanu ogólnego chorego wg Eastern Cooperative Study Group (ECOG):
-
0 - brak objawów chorobowych
-
1 - objawy chorobowe nie ograniczające normalnej aktywności chorego
-
2 - objawy chorobowe ograniczające normalną aktywność chorego w stopniu nie przekraczającym 50%
-
3 -objawy chorobowe ograniczające normalną aktywność chorego w stopniu przekraczającym 50%
-
4 - objawy chorobowe powodują całkowite uzależnienie chorego od pomocy innych osób
Modyfikacją wskaźnika jest IPI powiązany z wiekiem. Skala ta obejmuje jedynie 3 czynniki:
IPI powiązane z wiekiem
|
0 punktów
|
1 punkt
|
Poziom LDH w surowicy
|
prawidłowy
|
podwyższony min. 2x
| Performance status |
0-1
|
2-4
|
Stopień zaawansowania wg Ann Arbor
|
I-II
|
III-IV
|
Badania prowadzone w ramach The International NHL Prognostic Factors Project dały następujące wyniki odnośnie rokowania:
IPI dla NHL
|
Grupa ryzyka
|
Punkty
|
Całkowita remisja
|
Przeżycie 2-letnie
|
Niskie
|
0 i 1
|
87%
|
84%
|
Niskie-umiarkowane
|
2
|
67%
|
66%
|
Wysokie-umiarkowane
|
3
|
55%
|
54%
|
Wysokie
|
4 i 5
|
44%
|
34%
|
IPI powiązane z wiekiem dla NHL – pacjenci poniżej 60 roku życia
|
Grupa ryzyka
|
Punkty
|
Całkowita remisja
|
Przeżycie 2-letnie
|
Niskie
|
0
|
92%
|
90%
|
Niskie-umiarkowane
|
1
|
78%
|
79%
|
Wysokie-umiarkowane
|
2
|
57%
|
59%
|
Wysokie
|
3
|
46%
|
37%
|
IPI powiązane z wiekiem dla NHL – pacjenci powyżej 60 roku życia
|
Grupa ryzyka
|
Punkty
|
Całkowita remisja
|
Przeżycie 2-letnie
|
Niskie
|
0
|
91%
|
80%
|
Niskie-umiarkowane
|
1
|
71%
|
68%
|
Wysokie-umiarkowane
|
2
|
56%
|
48%
|
Wysokie
|
3
|
47%
|
31%
|
|