Rapamycyna (Sirolimus, Rapamune) jest antybiotykiem makrolidowym zdolnym blokować działania IL-2, IL-4,IL-6 oraz kinaz odpowiedzialnych za podział komórek i przejście z fazy G1 do fazy S. Istnieją badania na materiale zwierzęcym, iż uwrażliwia ona komórki chłoniaków na podawane jednocześnie preparaty stosowane w chemioterapii. Sądzi się, iż ten wpływ związany jest z oddziaływaniem na apoptozę przez zmniejszenie wysokiej ekspresji genu Akt w komórkach nowotworowych.
Standardy leczenia
Ograniczony DLBCL – stopień I i II
Pacjenci mają dobre rokowanie. Winni otrzymywać terapię skojarzoną. Należy w miarę wcześnie skonsultować pacjenta z radiologiem w celu szybkiego włączenia radioterapii po ukończeniu chemioterapii.
Chemioterapia obejmuje 3 cykle CHOP w odstępach 21-dniowych. Odpowiedź na leczenie bada się 3-4 tygodnie po 3 cyklu, wykonując porównawcze tomografie komputerowe.
Pacjenci z CR/CRU po chemioterapii powinni otrzymać 3000cGy w 15 frakcjach. Pacjenci z PR (zmniejszenie objętości guza o >50%) i resztkowymi zmianami o wielkości <5cm winni otrzymać 3000cGy w 15 frakcjach z boost 600cGy w 3 frakcjach na zmianę resztkową.
Pacjenci, którzy nie uzyskali co najmniej PR lub posiadający resztkową zmianę >5cm powinni otrzymać dalsze 3 cykle CHOP, po których ponownie należy ocenić stopień zaawansowania choroby i zastosować powyższe zalecenia.
Izolowane zastosowanie radioterapii przynosi zadowalające efekty u pacjentów <65rż, w stopniu IA, z wymiarami guza <2.5cm. Należy rozważyć stosowanie samej radioterapii także u pacjentów z ograniczonym DLBCL, u których przeciwwskazane jest stosowanie chemioterapii opartej na antracyklinach.
Pacjenci ci winni otrzymać 3000cGy w 15 frakcjach na okolicę domniemanego zasięgu mikroskopowego guza i boost 600cGy w 3 frakcjach na zajętą okolicę.
Niektóre lokalizacje DLBCL wymagają specjalnych procedur. Około 40% guzów lokalizuje się pierwotnie pozawęzłowo.
Zajęcie kości:
Izolowana choroba kości wiąże się z przeżyciem >90%. Postępowanie chirurgiczne należy ograniczyć jedynie do biopsji. W diagnostyce należy zastosować MRI do oceny wielkości nacieku. Pacjenci winni otrzymać 4-6 cykli CHOP z następowym napromienianiem całej kości lub obszaru zdiagnozowanego MRI. 3600cGy należ podać w 18 frakcjach z boost 4400cGy w 22 frakcjach na masę nie usuniętego guza, jeśli jest obecny. Pacjenci z przeciwwskazaniami do CHOP mogą otrzymać samą radioterapię. Pacjenci z rozsianymi zmianami w kościach winni otrzymać 6 cykli CHOP i radioterapię.
Zajęcie gruczołów piersiowych:
Guz należy usunąć operacyjnie. Mastektomia i resekcja węzłów pachowych nie jest konieczna. Pacjenci w stopniu IEA i wielkością guza <3cm mogą być pooperacyjnie leczeni radioterapią piersi, dołu pachowego i dołu nadobojczykowego dawką 3000 cGy w 15 frakcjach z boost 600 cGy w 3 frakcjach na okolicę guza. Pacjenci w stopniu IEA i wielkością guza >3cm, jak również ci w stopniu IIEA winni otrzymać 3 cykle CHOP, a następnie napromienianie piersi, dołu pachowego i dołu nadobojczykowego dawką 3000 cGy w 15 frakcjach.
Pierwotny chłoniak mózgu:
Mimo, iż guz jest lokalnie złośliwy i nie przerzutuje, jest często niewrażliwy na typową chemioterapię i wiąże się z niskim przeżyciem. Stosowany schemat to HD-MEVAx4 z metotreksatem podawanym dokanałowo i napromienianie całego mózgowia dawką 3000 cGy z boost 1000 cGy na zmianę pierwotną.
Wtórne zajęcie CSN:
Najlepsze efekty uzyskuje się stosując chemioterapię w programach z zastosowaniem metotreksatu i napromienianiem głowy do 4000cGy z boost 1440cGy. Niestety wiąże się to z możliwością następowego uszkodzenia CSN.
Zajęcie żołądka:
Jest to najczęstsza pierwotna lokalizacja pozawęzłowa DLBCL. Resekcja żołądka nie jest obligatoryjna i winna być zarezerwowana dla pacjentów z krwawieniem, owrzodzeniem i rozległym nacieczeniem ściany żołądka. Pacjenci w stopniu IAE i IIAE winni otrzymać 3 cykle CHOP z napromienianiem loży żołądka i regionalnych węzłów chłonnych dawką 3000 cGy w 15 frakcjach. Pacjenci z chorobą bardziej zaawansowaną winni otrzymać 6 cykli CHOP z rozważeniem radioterapii dla guzów dużych i w chorobie resztkowej.
Po resekcji żołądka, całkowitej lub częściowej, zaleca się napromienianie loży żołądka i regionalnych węzłów chłonnych dawką 3000cGy w 15 frakcjach.
Pacjentów bez resekcji, z przeciwwskazaniami do chemioterapii, można poddać napromienianiu całej jamy brzusznej dawką 2500cGy w 20 frakcjach z boost za każdą lokalizację guza 1000-1500cGy w 5-8 frakcjach.
Zajęcie jelita cienkiego:
Zwykle dokonuje się częściowej resekcji jelita ze względu na objawy ostrego brzucha. Następnie stosuje 6 cykli CHOP.
Zajęcie jąder:
Pacjenci powinni być poddani wysokiej pachwinowej orchiektomii. Należy wykonać TK głowy i punkcję CSF w stopniach >I. Pacjenci w stopniu IE-IIE winni otrzymać 3 cykle CHOP z napromienianiem moszny dawką 3000cGy w 15 frakcjach. Pacjenci w stopniu IIIE i IV wini otrzymać 6 cykli CHOP z napromienianiem moszny. Profilaktykę przerzutów do CSN (podawanie dokanałowo metotreksatu) stosuje się standardowo w CS >I.
Zajęcie tarczycy:
Należy wykonać biopsję otwartą. Pacjenci w stopniu IAE z guzem pooperacyjnym wielkości <3cm winni otrzymać samą radioterapię w dawce 3600cGy w 18 frakcjach. Pacjenci w stopniach bardziej zaawansowanych powinni otrzymać 3 cykle CHOP i napromienianie loży tarczycy, węzłów chłonnych szyi i górnego śródpiersia.
Zaawansowany DLBCL
Standardem leczenia jest chemioterapia. Nie stwierdzono zwiększenia przeżywalności pacjentów po dołączeniu do niej radioterapii. Częstość całkowitej remisji wynosi 58%.
Wiek <60rż:
Większość pacjentów powinna otrzymać samą chemioterapię. CHOP jest tak samo efektywny, jak inne schematy stosowane w leczeniu DLBCL, a wiąże się z mniejszą toksycznością. Pacjenci winni otrzymać 6 cykli CHOP w odstępach 21-dniowych. Odpowiedź na leczenie należy ocenić klinicznie przy każdym cyklu i przez wykonanie porównawczych TK po 3-4cyklu. Pacjentom z progresją lub bez zmniejszenia masy guza o 50% należy zmienić chemioterapię.
Po 6 cyklu należy dokonać ponownej oceny stopnia zaawansowania choroby, łącznie z punkcją CSF i biopsją szpiku, jeśli uprzednio były zajęte.
Wiek >60rż:
Pacjenci ci maja gorsze rokowanie. Zależy to zarówno od większej złośliwości choroby, jak i wynikających trudności w stosowaniu leczenia. Stosuje się 2 podejścia – wysokie dawki leków w osłonie z czynników wzrostu lub niższe dawki dla zmniejszenia efektu toksycznego (tu notuje się krótsze przeżycia). Lepsze efekty obserwuje się przy zastosowaniu CHOP+Rituksymabu, jak również w 2-tygodniowych cyklach CHOP+G-CSF.
Standardem jest podawanie CHOP+Rituksymabu (redukcja ryzyka wystąpienia niepowodzenia o 42%) oraz w razie potrzeby czynników wzrostu.
Grupa wysokiego ryzyka wg IPI:
Pacjenci są dobrymi kandydatami do eksperymentalnych terapii, takich jak przeszczepy szpiku i leczenie przeciwciałami monoklonalnymi. Gdy nie są włączeni do badań klinicznych, leczy się ich za pomocą CHOP.
Szczegóły dotyczące CHOP
CHOP + Rituksymab
|
Działanie
|
Uwagi
|
Doksorubicyna
(Adriamycin, Rubex)
|
Hamuje topoizomerazę II i produkuje wolne rodniki, które powodują niszczenie DNA
|
Możliwe toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego
Podanie pozanaczyniowe powoduje ciężkie lokalne zmiany martwicze
Zaburzenia czynności wątroby wymagają redukcji dawki
|
Winkrystyna (Oncovin)
|
Niejasny mechanizm działania, być może zaburza funkcjonowanie retikulum endoplazmatycznego, przez łączenie się z tubuliną, co powoduje spiralne skręcenie lub depolimeryzację mikrotubuli
|
Modyfikacja dawki w chorobach serca i płuc, uszkodzeniu wątroby i zaburzeniach nerwowo-mięśniowych
|
Cyklofosfamid (Neosar, Cytoxan)
|
Czynnik alkilujący, aktywne metabolity potrafią krzyżować nici DNA, uniemożliwiając replikację
|
Wymaga monitorowania morfologii (mielosupresja) i badania ogólnego moczu (krwinkomocz poprzedzać może krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego)
|
Prednizon
(Encorton)
|
Efekt limfolityczny, o niejasnym mechanizmie
|
Nagłe odstawienie spowodować może ostrą niewydolność kory nadnerczy
Przy przedłużonym przyjmowaniu możliwe obrzęki, miopatia, hiperglikemia, hypokalemia, choroba wrzodowa, osteonekroza, osteoporoza, stany euforyczne i psychozy, infekcje
|
Rituksymab (Rituxan)
|
Chimeryczne mysio-ludzkie przeciwciała IgG1 p/antygenowi powierzchniowemu CD20 limfocytów typu B
|
Możliwe hypotensja, bronchospazm, angioedema, zaburzenia rytmu serca, zespół uwalniania cytokin
|
Modyfikacja dawki CHOP
Sam zaawansowany wiek pacjenta nie jest wyznacznikiem zmniejszenia dawki leków.
Pacjenci z naciekaniem szpiku kostnego i następowymi zaburzeniami hematopoezy winni otrzymywać pełne dawki CHOP, z możliwością włączenia czynników wzrostu, w razie potrzeby. Pacjentów z cytopeniami z innego powodu należy leczyć z rozwagą.
Pacjenci z uszkodzoną funkcją wątroby mogą wymagać modyfikacji dawek adriamycyny i winkrystyny. Pacjenci z poziomem bilirubiny >50 μmol/l nie powinni ich otrzymywać, a z poziomem 20-50 μmol/l mieć zredukowane dawki o 50%.
U pacjentów z neuropatią obwodową lub narażonych na nią (cukrzyca, alkoholizm) należy ostrożnie stosować winkrystynę, jednakże nie wymagają oni rutynowego obniżenia jej dawki.
Czynniki wzrostu
Nie należy podawać standardowo G-CSF od pierwszego cyklu chemioterapii w ramach profilaktyki neutropenii. Pacjenci z gorączką neutropeniczną przy dowolnym cyklu oraz ci z liczbą neutrofili poniżej 1500 przed cyklem 2-6 powinni otrzymywać G-CSF w czasie wszystkich pozostałych cykli.
Antybiotykoterapia
Nie jest to rutynowe leczenie u pacjentów w czasie CHOP. Należy rozważyć możliwość rozwoju antybiotyko-oporności z jednej i trudności w leczeniu gorączki neutropenicznej z drugiej strony. Zastosowanie:
-
gorączka neutropeniczna w neutropenii stopnia 4. lub inny objaw zakażenia,
-
profilaktyka pierwotna:
-
pacjenci, którzy przebyli radioterapie obejmującą >20% masy całkowitej,
-
uprzednia długotrwała chemioterapia,
-
upośledzony stan sprawności,
-
ryzyko wystąpienia powikłań zakaźnych >40%, aby uniknąć redukcji dawek i opóźnienia leczenia
-
posocznica z neutropenią,
-
zapalenie płuc z neutropenią,
-
zakażenia grzybicze z neutropenią,
-
neutropenia i gorączka >7 dni,
-
obecność wkłuć centralnych (w posocznicy, zapaleniu płuc, zakażeniach grzybiczych, neutropenii z gorączką >7 dni).
Ocena odpowiedzi
Kryteria odpowiedzi na leczenie ustala się wg International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin’s Lymphomas:
-
Potwierdzona całkowita remisja (CR):
-
Całkowite ustąpienie wszystkich objawów klinicznych i radiologicznych choroby stwierdzanych przed rozpoczęciem leczenia i normalizacja parametrów biochemicznych (LDH).
-
Wielkość węzłów chłonnych w najdłuższym wymiarze nie powinna przekraczać 1.5cm dla węzłów, które przed leczeniem miały wymiar większy niż 1.5cm. Węzły które przed leczeniem miały wymiar 1.1–1.5cm, po leczeniu nie powinny przekraczać rozmiarów 1cm.
-
Śledziona bez zmian ogniskowych i prawidłowych wymiarach w badaniu USG lub CT jamy brzusznej.
-
Dla zajęcia szpiku kostnego przed leczeniem, w histologicznej ocenie powtarzanej w kolejnych badaniach powinno ono ustąpić. (nie przewiduje się rutynowej oceny immunofenotypowej, molekularnej ani cytogenetycznej).
-
Niepotwierdzona całkowita remisja (CRU) występuje wówczas, gdy spełnione są kryteria podane powyżej, ale istnieje przynajmniej jeden z niżej wymienionych objawów:
-
Węzły chłonne przekraczają wymiar 1.5cm, lecz ich regresja jest większa niż 75% w porównaniu z wymiarami sprzed leczenia.
-
Niepewna ocena histopatologiczna szpiku kostnego, tj. obecność zwiększonego odsetka komórek limfoidalnych lub występowanie ich agregatów bez cytologicznej lub architektonicznej atypii.
-
Częściowa remisja (PR):
-
Zmniejszenie rozmiarów powiększonych węzłów chłonnych lub ich pakietów w stopniu > 50%.
-
Brak zwiększenia wymiarów pozostałych węzłów.
-
Regresja wymiarów powiększonej wątroby i śledziony o > 50%.
-
Brak zmian w innych narządach.
-
Brak nowych zmian chorobowych.
-
PR nie uwzględnia zmian w szpiku kostnym.
-
Choroba stabilna oznacza mniejszą regresję niż w PR, ale brak progresji
-
Progresja dotyczy chorych z PR lub chorobą stabilną, u których stwierdzono:
-
Powiększenie węzłów chłonnych wcześniej zajętych w stopniu > 25%
-
Pojawienie się nowych zmian w trakcie lub po zakończeniu leczenia
-
Nawrót dotyczy chorych z CR i CRU, u których pojawiły się nowe zmiany lub stwierdzono zwiększenie rozmiarów narządów wcześniej zajętych w stopniu > 25%.
Pacjenci którzy nie uzyskali CR lub CRU mają złe rokowanie. Kandydaci do intensywnej terapii i przeszczepu szpiku powinni rozpocząć chemioterapię II rzutu w schemacie DHAP lub ESHAP. Pacjentów nie nadających się do przeszczepu należy leczyć paliatywnie, stosując radioterapię wybranych okolic i chemioterapię o mniejszej agresywności (np. mini-BEAM).
Schemat
|
Leki i dawki
|
DHAP
|
Cisplatyna 100 mg/m2 w ciągłym 24 godz. wlewie dożylnym - 1 dzień
Arabinozyd cytozyny 2g/m2 w ciągłym 12 godz. wlewie dożylnym - 2 dzień
Dexametason 40 mg/m2/dzień doustnie w dniach od 1 do 4.
|
ESHAP
|
Etopozyd 60 mg/m2 dożylnie we wlewie 60 min. w dniach od 1 do 4
Metyloprednizolon - 500 mg dożylnie w dniach od 1 do 4
Cisplatyna 25 mg/m2 w ciągłym wlewie dożylnym w dniach od 1 do 4
Arabinozyd cytozyny 2 mg/m2 dożylnie we wlewie ponad 2 godzinnym w 5 dniu, cykle co 4-6 tygodni
|
Mini-BEAM
|
Karmustyna 60 mg/m2 dożylnie w 30 min. wlewie w 1 dniu
Etopozyd 75 mg/m2 dożylnie w 30 min. wlewie w dniach od 2 do 5
Arabinozyd cytozyny 100 mg/m2 dożylnie co 12 godz. w dniach od 2 do 5
Melfalan 30 mg/m2 dożylnie w 6 dniu, cykle co 4-6 tygodni
|
Celem leczenia ratunkowego i paliatywnego jest danie dodatkowej szansy tym chorym, którzy mimo lekooporności są jeszcze we względnie dobrym stanie lub których życzeniem jest dalej walczyć z chorobą oraz zapewnienie godnych warunków umierania tym chorym, których choroba stała się całkowicie nieodwracalna.
U chorych z nawrotami po leczeniu megachemioterapią i przeszczepieniem komórek krwiotwórczych nieposiadających rodzeństwa identycznego w HLA należy stosować postępowanie indywidualizowane zależnie od sytuacji albo wyłącznie paliatywne, albo próby indukowania remisji leczeniem dobranym indywidualnie do danego chorego lub leczeniem eksperymentalnym w ramach badań klinicznych.
Leczenie objawowe polega na odpowiednim stosowaniu leków przeciwbólowych, korekcji niedokrwistości przetoczeniami, antybiotykoterapii, ale nawet w razie neutropenii z wyłączeniem stosowania czynników wzrostu.
Przeszczep komórek macierzystych szpiku
Istnieją obecnie 2 wskazania do terapii mieloablacyjnej z przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych:
-
druga całkowita lub częściowa remisja DLBCL,
-
pierwsza całkowita remisja w DLBCL z IPI>2 (wskazanie rekomendowane, niepotwierdzone w badaniach fazy III).
Rokowanie u tych pacjentów jest około dwukrotnie lepsze niż w standardowej chemioterapii, tj. uzyskuje się około 20-40% przeżywalność. Sama metoda wiąże się z około 5% śmiertelnością.
U młodszych chorych posiadających rodzeństwo identyczne w HLA należy dążyć do przeszczepienia allogenicznego szpiku.
Przygotowanie do chemioterapii wysokodawkowej w DLBCL przed przeszczepem obejmuje schematy Cy-TBI, Cy-VP-TBI, CBV lub BEAM.
Schemat
|
Leki i dawki
|
Cy-TBI
|
Cyklofosfamid 60 mg/kg/d w dniach 6, 5
Napromienianie całego ciała 12000cGy w 6 frakcjach po 2000cGy, 2 frakcje dziennie w dniach 4, 3, 2
|
Cy-VP-TBI
|
Etopozyd 1800 mg/m2 w dniu 7
Cyklofosfamid 50 mg/kg/d w dniach 6, 5, 4
Napromienianie całego ciała 10000cGy w 5 frakcjach po 2000cGy, 2 frakcje dziennie w dniach 3, 2, 1 frakcja w dniu 1
|
CBV
|
Cyklofosfamid 1800 mg/m2 w dniach 6, 5, 4, 3
Karmustyna (BCNU) 400 mg/m2 w dniu 2
Etopozyd 2400 mg/m2 w dniu 7
|
BEAM
|
Karmustyna (BCNU) 300 mg/m2 on day 6
Etopozyd 200 mg/m2 w dniach 5, 4, 3, 2
Ara-C 200 mg/m2 w dniach 5, 4, 3, 2
Melfalan 140 mg/m2 w dniu 1
|
Dieta
Nie ma ustalonych żadnych przeciwwskazań dietetycznych dla wszystkich pacjentów z NHL. Pacjenci powinni odżywiać się regularnie.
Pacjenci z neutropenią winni spożywać pokarmy ze zredukowaną ilością bakterii. Obejmuje to rezygnację ze świeżych owoców i warzyw.
Pacjenci z dużą masą nowotworu, narażeni na zespół lizy guza w czasie chemioterapii, czasem wymagają diety z obniżona zawartością kwasu moczowego i potasu.
Pacjenci poddani transplantacji szpiku, z ciężkimi stanami zapalnymi błon śluzowych i/lub spadającym poziomem albumin mogą otrzymywać żywienie pozajelitowe, do czasu uzyskania tolerancji pokarmów doustnych.
Aktywność życiowa
Nie ma żadnych obostrzeń dotyczących wszystkich pacjentów z NHL.
Pacjenci z neutropenią i/lub trombocytopenią winni:
-
unikać narażenia na choroby zakaźne i infekcyjne,
-
posiadać własną salę w szpitalu i jak najkrócej przebywać w izbie przyjęć,
-
wymagać mycia rąk przez badających ich,
-
używać miękkiej szczoteczki do mycia zębów,
-
nie używać ręcznych golarek.
Komplikacje
Komplikacje związane z chorobą podstawową:
-
naciekanie opon mózgowych,
-
zespół żyły głównej górnej, wtórny do dużego guza w śródpiersiu,
-
inne zespoły kompresyjne związane z uciskiem sąsiadujących struktur przez guzy typu bulky, np. uropatia zastoinowa w ucisku moczowodu, podostra niedrożność jelit, ból/parapareza wtórna do ucisku korzeni rdzeniowych,
-
ucisk rdzenia kręgowego przez masy guzowe lub wtórny do złamania trzonu nacieczonego kręgu,
-
złamania patologiczne kości długich,
-
cytopenie (neutropenia, anemia, trombocytopenia) wtórne do nacieczenia szpiku kostnego,
-
krwawienia wtórne do trombocytopenii, zespół DIC, wewnątrznaczyniowe naciekanie guza,
-
infekcje wtórne do leukopenii,
-
zaburzenia pracy serca przez obecność płynu w worku osierdziowym lub arytmie wtórne do zajęcia serca przez proces,
-
zaburzenia oddychania wtórne do płynu w opłucnej i/lub naciekania podścieliska płuca,
-
zaburzenia neurologiczne wtórne do pierwotnego zajęcia CSN lub naciekania opon mózgowych,
-
niedrożność, perforacja, krwawienie z przewodu pokarmowego w jego zajęciu przez chłoniaka (może wystąpić także przy chemioterapii),
-
ból wtórny do naciekania guza.
Komplikacje związane z leczeniem:
-
gorączka neutropeniczna występująca po chemioterapii,
-
inne cytopenie,
-
zespół lizy guza u pacjentów z guzem typu bulky – hyperurykemia, hyperkalemia, hyperfosfatemia, hypokalcemia, uszkodzenie nerek, możliwe zatrzymanie akcji serca z powodu hyperkalemi,
-
profilaktyka – nawodnienie, allopurinol,
-
ciężkie krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego po wysokich dawkach cyklofosfamidu,
-
profilaktyka – nawodnienie, uromiteksan,
-
uszkodzenie mięśnia sercowego po stosowaniu doksorubicyny,
-
profilaktyka – przestrzeganie wskazań i p/wskazań oraz dawek całkowitych,
-
nudności i wymioty,
-
profilaktyka – blokery HT3,
-
zmęczenie,
-
odwodnienie wtórne do wymiotów i biegunki,
-
sepsa związana z cewnikowaniem naczyń,
-
zapalenie zakrzepowe żył związane z cewnikowaniem naczyń.
Postępowanie w remisji
Wizyty kontrolne powinny mieć miejsce co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, następnie co pół roku przez 3 lata, potem corocznie.
Przy każdej wizycie należy:
-
zbadać węzły chłonne, jamę brzuszną, tarczycę, skórę,
-
określić morfologię krwi, poziom LDH i fosfatazy alkalicznej,
-
dla choroby zlokalizowanej uprzednio w śródpiersiu wykonać także rtg klatki piersiowej.
Raz w roku wykonać należy:
-
rtg klatki piersiowej,
-
poziom TSH (gdy tarczyca była napromieniana),
-
mammografię (u kobiet po 10 latach od zdiagnozowania chłoniaka, bądź powyżej 40 roku życia),
-
szczepienie p/grypie,
Co 6 lat należy powtórzyć szczepienie p/pneumokokom.
Rutynowe badania obrazowe są mało skuteczną metodą identyfikacji wznowy. Obrazowanie powinno zostać ograniczone do pacjentów z objawami sugerującymi wznowę i pacjentów z jej dużym prawdopodobieństwem.
Bibliografia DLBCL:
-
Adida C.: “Prognostic significance of survivin expression in diffuse large B-cell lymphomas”. Blood, 2000. 96, 1921-1925.
-
Brzozowski B.: „Vademecum lekarza praktyka”, 2001, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
-
Budziszewska B.K., Gawroński K., Sułek K.: „Postępowanie w rozlanych chłoniakach z dużych limfocytów B - opis trzech chorych”, Onkologia Polska, 2004, 7, 4, 199-205
-
Coiffier B.: “CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma” N Engl J Med, 2002, 346 (4), 235-242
-
http://content.nejm.org/cgi/content/full/346/23/1830
-
http://content.nejm.org/cgi/content/full/347/17/1376?ck=nck
-
http://gucfm.georgetown.edu/welchjj/netscut/heme_onc/NHL_diffuse_Bcell_lymphoma.html
-
http://pleiad.umdnj.edu/hemepath/diffuse_large/diffuse_large.html
-
http://rak999.pl/publikacje.html?pub=1171
-
http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/11/5/488
-
http://www.asheducationbook.org/cgi/content/full/2005/1/252
-
http://www.bccancer.bc.ca/HPI/CancerManagementGuidelines/Lymphoma/HD/default.htm
-
http://www.bccancer.bc.ca/HPI/CancerManagementGuidelines/Lymphoma/AppendixIII.htm
-
http://www.bccancer.bc.ca/HPI/CancerManagementGuidelines/Lymphoma/HD/FU.htm
-
http://www.biochem.mpg.de/valet/dlbcl1.html
-
http://www.blackwell-synergy.com/links/doi/10.1046/j.1365-2141.2003.04749.x/abs/;jsessionid=hHj99jVQXuBb
-
http://www.cancer.gov/newscenter/staudt3x
-
http://www.cancer.gov/Templates/db_alpha.aspx?CdrID=428286
-
http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Lymphomanon-Hodgkins/TypesofNHL/DiffuselargeB-cell
-
http://www.carsontahoe.com/12459.cfm
-
http://www.emedicine.com/med/topic1358.htm
-
http://www.emedicine.com/med/topic1358.htm
-
http://www.emedicine.com/MED/topic1363.htm
-
http://www.esculap.pl/HEM/pub.html?pub=117&spec=HEM
-
http://www.esculap.pl/HEM/pub.html?spec=HEM&pub=217
-
http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage1.html
-
http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage2.html
-
http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage3.html
-
http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage4.html
-
http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage5.html
-
http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage6.html
-
http://www.hematologia.lodz.pl/index.php?kategoria=11&artykul=8&strona=1
-
http://www.hmds.org.uk/dlbcl.html
-
http://www.lymphoma.org.au/content/?id=29
-
http://www.lymphoma.org.au/content/?id=32
-
http://www.lymphoma.org/site/pp.asp?c=bfIKIVMIG&b=1451629
-
http://www.lymphomainfo.net/nhl/b-cell.html
-
http://www.lymphomainfo.net/nhl/types/dlcl.html
-
http://www.lymphomation.org/abstract-DLBCL-relapsed.htm
-
http://www.lymphomation.org/type-diffuse-LC.htm
-
http://www.lymphomation.org/type-diffuse-LC.htm#overview
-
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=28769
-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=10676951
-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=11786909
-
http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-DLBCL.html
-
http://www.schering.pl/shownews.php?news=166
-
http://www.thedoctorsdoctor.com/diseases/lymphoma_dlbcl.htm
-
http://www.unmc.edu/lymphoma/microffacts.htm
-
Januszewicz W., Kokot F.: „Interna”, 2001, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
-
Klimczak A., Lange A.: „Zastosowanie barwienia przeciwciałem przeciwko CD20 w wyborze immunoterapii uzupełniającej podstawowe leczenie chłoniaków B”, Współczesna Onkologia, 2002, vol. 6, 1, 12-16
-
Ostrowska B., Walewski J.: ”Możliwości i ograniczenia chemioterapii u chorych na chłoniaki rozlane z dużych komórek B w wieku powyżej 60 lat”, Onkologia w praktyce klinicznej, 2005, tom 1, nr 4
-
Weihrauch W.: „Terapia internistyczna”, 1996, Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław
3cm>3cm>5cm>
|