Epidemiologia



Pobieranie 203.9 Kb.
Strona4/4
Data29.04.2016
Rozmiar203.9 Kb.
1   2   3   4

Inne możliwości

Rapamycyna (Sirolimus, Rapamune) jest antybiotykiem makrolidowym zdolnym blokować działania IL-2, IL-4,IL-6 oraz kinaz odpowiedzialnych za podział komórek i przejście z fazy G1 do fazy S. Istnieją badania na materiale zwierzęcym, iż uwrażliwia ona komórki chłoniaków na podawane jednocześnie preparaty stosowane w chemioterapii. Sądzi się, iż ten wpływ związany jest z oddziaływaniem na apoptozę przez zmniejszenie wysokiej ekspresji genu Akt w komórkach nowotworowych.



Standardy leczenia




Ograniczony DLBCL – stopień I i II

Pacjenci mają dobre rokowanie. Winni otrzymywać terapię skojarzoną. Należy w miarę wcześnie skonsultować pacjenta z radiologiem w celu szybkiego włączenia radioterapii po ukończeniu chemioterapii.


Chemioterapia obejmuje 3 cykle CHOP w odstępach 21-dniowych. Odpowiedź na leczenie bada się 3-4 tygodnie po 3 cyklu, wykonując porównawcze tomografie komputerowe.
Pacjenci z CR/CRU po chemioterapii powinni otrzymać 3000cGy w 15 frakcjach. Pacjenci z PR (zmniejszenie objętości guza o >50%) i resztkowymi zmianami o wielkości <5cm winni otrzymać 3000cGy w 15 frakcjach z boost 600cGy w 3 frakcjach na zmianę resztkową.

Pacjenci, którzy nie uzyskali co najmniej PR lub posiadający resztkową zmianę >5cm powinni otrzymać dalsze 3 cykle CHOP, po których ponownie należy ocenić stopień zaawansowania choroby i zastosować powyższe zalecenia.


Izolowane zastosowanie radioterapii przynosi zadowalające efekty u pacjentów <65rż, w stopniu IA, z wymiarami guza <2.5cm. Należy rozważyć stosowanie samej radioterapii także u pacjentów z ograniczonym DLBCL, u których przeciwwskazane jest stosowanie chemioterapii opartej na antracyklinach.

Pacjenci ci winni otrzymać 3000cGy w 15 frakcjach na okolicę domniemanego zasięgu mikroskopowego guza i boost 600cGy w 3 frakcjach na zajętą okolicę.


Niektóre lokalizacje DLBCL wymagają specjalnych procedur. Około 40% guzów lokalizuje się pierwotnie pozawęzłowo.
Zajęcie kości:

Izolowana choroba kości wiąże się z przeżyciem >90%. Postępowanie chirurgiczne należy ograniczyć jedynie do biopsji. W diagnostyce należy zastosować MRI do oceny wielkości nacieku. Pacjenci winni otrzymać 4-6 cykli CHOP z następowym napromienianiem całej kości lub obszaru zdiagnozowanego MRI. 3600cGy należ podać w 18 frakcjach z boost 4400cGy w 22 frakcjach na masę nie usuniętego guza, jeśli jest obecny. Pacjenci z przeciwwskazaniami do CHOP mogą otrzymać samą radioterapię. Pacjenci z rozsianymi zmianami w kościach winni otrzymać 6 cykli CHOP i radioterapię.


Zajęcie gruczołów piersiowych:

Guz należy usunąć operacyjnie. Mastektomia i resekcja węzłów pachowych nie jest konieczna. Pacjenci w stopniu IEA i wielkością guza <3cm mogą być pooperacyjnie leczeni radioterapią piersi, dołu pachowego i dołu nadobojczykowego dawką 3000 cGy w 15 frakcjach z boost 600 cGy w 3 frakcjach na okolicę guza. Pacjenci w stopniu IEA i wielkością guza >3cm, jak również ci w stopniu IIEA winni otrzymać 3 cykle CHOP, a następnie napromienianie piersi, dołu pachowego i dołu nadobojczykowego dawką 3000 cGy w 15 frakcjach.


Pierwotny chłoniak mózgu:

Mimo, iż guz jest lokalnie złośliwy i nie przerzutuje, jest często niewrażliwy na typową chemioterapię i wiąże się z niskim przeżyciem. Stosowany schemat to HD-MEVAx4 z metotreksatem podawanym dokanałowo i napromienianie całego mózgowia dawką 3000 cGy z boost 1000 cGy na zmianę pierwotną.


Wtórne zajęcie CSN:

Najlepsze efekty uzyskuje się stosując chemioterapię w programach z zastosowaniem metotreksatu i napromienianiem głowy do 4000cGy z boost 1440cGy. Niestety wiąże się to z możliwością następowego uszkodzenia CSN.


Zajęcie żołądka:

Jest to najczęstsza pierwotna lokalizacja pozawęzłowa DLBCL. Resekcja żołądka nie jest obligatoryjna i winna być zarezerwowana dla pacjentów z krwawieniem, owrzodzeniem i rozległym nacieczeniem ściany żołądka. Pacjenci w stopniu IAE i IIAE winni otrzymać 3 cykle CHOP z napromienianiem loży żołądka i regionalnych węzłów chłonnych dawką 3000 cGy w 15 frakcjach. Pacjenci z chorobą bardziej zaawansowaną winni otrzymać 6 cykli CHOP z rozważeniem radioterapii dla guzów dużych i w chorobie resztkowej.

Po resekcji żołądka, całkowitej lub częściowej, zaleca się napromienianie loży żołądka i regionalnych węzłów chłonnych dawką 3000cGy w 15 frakcjach.

Pacjentów bez resekcji, z przeciwwskazaniami do chemioterapii, można poddać napromienianiu całej jamy brzusznej dawką 2500cGy w 20 frakcjach z boost za każdą lokalizację guza 1000-1500cGy w 5-8 frakcjach.


Zajęcie jelita cienkiego:

Zwykle dokonuje się częściowej resekcji jelita ze względu na objawy ostrego brzucha. Następnie stosuje 6 cykli CHOP.


Zajęcie jąder:

Pacjenci powinni być poddani wysokiej pachwinowej orchiektomii. Należy wykonać TK głowy i punkcję CSF w stopniach >I. Pacjenci w stopniu IE-IIE winni otrzymać 3 cykle CHOP z napromienianiem moszny dawką 3000cGy w 15 frakcjach. Pacjenci w stopniu IIIE i IV wini otrzymać 6 cykli CHOP z napromienianiem moszny. Profilaktykę przerzutów do CSN (podawanie dokanałowo metotreksatu) stosuje się standardowo w CS >I.


Zajęcie tarczycy:

Należy wykonać biopsję otwartą. Pacjenci w stopniu IAE z guzem pooperacyjnym wielkości <3cm winni otrzymać samą radioterapię w dawce 3600cGy w 18 frakcjach. Pacjenci w stopniach bardziej zaawansowanych powinni otrzymać 3 cykle CHOP i napromienianie loży tarczycy, węzłów chłonnych szyi i górnego śródpiersia.



Zaawansowany DLBCL

Standardem leczenia jest chemioterapia. Nie stwierdzono zwiększenia przeżywalności pacjentów po dołączeniu do niej radioterapii. Częstość całkowitej remisji wynosi 58%.

Wiek <60rż:
Większość pacjentów powinna otrzymać samą chemioterapię. CHOP jest tak samo efektywny, jak inne schematy stosowane w leczeniu DLBCL, a wiąże się z mniejszą toksycznością. Pacjenci winni otrzymać 6 cykli CHOP w odstępach 21-dniowych. Odpowiedź na leczenie należy ocenić klinicznie przy każdym cyklu i przez wykonanie porównawczych TK po 3-4cyklu. Pacjentom z progresją lub bez zmniejszenia masy guza o 50% należy zmienić chemioterapię.

Po 6 cyklu należy dokonać ponownej oceny stopnia zaawansowania choroby, łącznie z punkcją CSF i biopsją szpiku, jeśli uprzednio były zajęte.

Wiek >60rż:
Pacjenci ci maja gorsze rokowanie. Zależy to zarówno od większej złośliwości choroby, jak i wynikających trudności w stosowaniu leczenia. Stosuje się 2 podejścia – wysokie dawki leków w osłonie z czynników wzrostu lub niższe dawki dla zmniejszenia efektu toksycznego (tu notuje się krótsze przeżycia). Lepsze efekty obserwuje się przy zastosowaniu CHOP+Rituksymabu, jak również w 2-tygodniowych cyklach CHOP+G-CSF.

Standardem jest podawanie CHOP+Rituksymabu (redukcja ryzyka wystąpienia niepowodzenia o 42%) oraz w razie potrzeby czynników wzrostu.

Grupa wysokiego ryzyka wg IPI:
Pacjenci są dobrymi kandydatami do eksperymentalnych terapii, takich jak przeszczepy szpiku i leczenie przeciwciałami monoklonalnymi. Gdy nie są włączeni do badań klinicznych, leczy się ich za pomocą CHOP.

Szczegóły dotyczące CHOP


CHOP + Rituksymab

Działanie

Uwagi

Doksorubicyna

(Adriamycin, Rubex)



Hamuje topoizomerazę II i produkuje wolne rodniki, które powodują niszczenie DNA

Możliwe toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego

Podanie pozanaczyniowe powoduje ciężkie lokalne zmiany martwicze

Zaburzenia czynności wątroby wymagają redukcji dawki


Winkrystyna (Oncovin)

Niejasny mechanizm działania, być może zaburza funkcjonowanie retikulum endoplazmatycznego, przez łączenie się z tubuliną, co powoduje spiralne skręcenie lub depolimeryzację mikrotubuli

Modyfikacja dawki w chorobach serca i płuc, uszkodzeniu wątroby i zaburzeniach nerwowo-mięśniowych

Cyklofosfamid (Neosar, Cytoxan)

Czynnik alkilujący, aktywne metabolity potrafią krzyżować nici DNA, uniemożliwiając replikację

Wymaga monitorowania morfologii (mielosupresja) i badania ogólnego moczu (krwinkomocz poprzedzać może krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego)

Prednizon

(Encorton)



Efekt limfolityczny, o niejasnym mechanizmie

Nagłe odstawienie spowodować może ostrą niewydolność kory nadnerczy

Przy przedłużonym przyjmowaniu możliwe obrzęki, miopatia, hiperglikemia, hypokalemia, choroba wrzodowa, osteonekroza, osteoporoza, stany euforyczne i psychozy, infekcje



Rituksymab (Rituxan)

Chimeryczne mysio-ludzkie przeciwciała IgG1 p/antygenowi powierzchniowemu CD20 limfocytów typu B

Możliwe hypotensja, bronchospazm, angioedema, zaburzenia rytmu serca, zespół uwalniania cytokin


Modyfikacja dawki CHOP
Sam zaawansowany wiek pacjenta nie jest wyznacznikiem zmniejszenia dawki leków.

Pacjenci z naciekaniem szpiku kostnego i następowymi zaburzeniami hematopoezy winni otrzymywać pełne dawki CHOP, z możliwością włączenia czynników wzrostu, w razie potrzeby. Pacjentów z cytopeniami z innego powodu należy leczyć z rozwagą.

Pacjenci z uszkodzoną funkcją wątroby mogą wymagać modyfikacji dawek adriamycyny i winkrystyny. Pacjenci z poziomem bilirubiny >50 μmol/l nie powinni ich otrzymywać, a z poziomem 20-50 μmol/l mieć zredukowane dawki o 50%.

U pacjentów z neuropatią obwodową lub narażonych na nią (cukrzyca, alkoholizm) należy ostrożnie stosować winkrystynę, jednakże nie wymagają oni rutynowego obniżenia jej dawki.



Czynniki wzrostu
Nie należy podawać standardowo G-CSF od pierwszego cyklu chemioterapii w ramach profilaktyki neutropenii. Pacjenci z gorączką neutropeniczną przy dowolnym cyklu oraz ci z liczbą neutrofili poniżej 1500 przed cyklem 2-6 powinni otrzymywać G-CSF w czasie wszystkich pozostałych cykli.
Antybiotykoterapia
Nie jest to rutynowe leczenie u pacjentów w czasie CHOP. Należy rozważyć możliwość rozwoju antybiotyko-oporności z jednej i trudności w leczeniu gorączki neutropenicznej z drugiej strony. Zastosowanie:

  • gorączka neutropeniczna w neutropenii stopnia 4. lub inny objaw zakażenia,

  • profilaktyka pierwotna:

    • pacjenci, którzy przebyli radioterapie obejmującą >20% masy całkowitej,

    • uprzednia długotrwała chemioterapia,

    • upośledzony stan sprawności,

    • ryzyko wystąpienia powikłań zakaźnych >40%, aby uniknąć redukcji dawek i opóźnienia leczenia

  • posocznica z neutropenią,

  • zapalenie płuc z neutropenią,

  • zakażenia grzybicze z neutropenią,

  • neutropenia i gorączka >7 dni,

  • obecność wkłuć centralnych (w posocznicy, zapaleniu płuc, zakażeniach grzybiczych, neutropenii z gorączką >7 dni).



Ocena odpowiedzi
Kryteria odpowiedzi na leczenie ustala się wg International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin’s Lymphomas:


  • Potwierdzona całkowita remisja (CR):

    • Całkowite ustąpienie wszystkich objawów klinicznych i radiologicznych choroby stwierdzanych przed rozpoczęciem leczenia i normalizacja parametrów biochemicznych (LDH).

    • Wielkość węzłów chłonnych w najdłuższym wymiarze nie powinna przekraczać 1.5cm dla węzłów, które przed leczeniem miały wymiar większy niż 1.5cm. Węzły które przed leczeniem miały wymiar 1.1–1.5cm, po leczeniu nie powinny przekraczać rozmiarów 1cm.

    • Śledziona bez zmian ogniskowych i prawidłowych wymiarach w badaniu USG lub CT jamy brzusznej.

    • Dla zajęcia szpiku kostnego przed leczeniem, w histologicznej ocenie powtarzanej w kolejnych badaniach powinno ono ustąpić. (nie przewiduje się rutynowej oceny immunofenotypowej, molekularnej ani cytogenetycznej).

  • Niepotwierdzona całkowita remisja (CRU) występuje wówczas, gdy spełnione są kryteria podane powyżej, ale istnieje przynajmniej jeden z niżej wymienionych objawów:

    • Węzły chłonne przekraczają wymiar 1.5cm, lecz ich regresja jest większa niż 75% w porównaniu z wymiarami sprzed leczenia.

    • Niepewna ocena histopatologiczna szpiku kostnego, tj. obecność zwiększonego odsetka komórek limfoidalnych lub występowanie ich agregatów bez cytologicznej lub architektonicznej atypii.

  • Częściowa remisja (PR):

    • Zmniejszenie rozmiarów powiększonych węzłów chłonnych lub ich pakietów w stopniu > 50%.

    • Brak zwiększenia wymiarów pozostałych węzłów.

    • Regresja wymiarów powiększonej wątroby i śledziony o > 50%.

    • Brak zmian w innych narządach.

    • Brak nowych zmian chorobowych.

    • PR nie uwzględnia zmian w szpiku kostnym.

  • Choroba stabilna oznacza mniejszą regresję niż w PR, ale brak progresji

  • Progresja dotyczy chorych z PR lub chorobą stabilną, u których stwierdzono:

    • Powiększenie węzłów chłonnych wcześniej zajętych w stopniu > 25%

    • Pojawienie się nowych zmian w trakcie lub po zakończeniu leczenia

  • Nawrót dotyczy chorych z CR i CRU, u których pojawiły się nowe zmiany lub stwierdzono zwiększenie rozmiarów narządów wcześniej zajętych w stopniu > 25%.

Pacjenci którzy nie uzyskali CR lub CRU mają złe rokowanie. Kandydaci do intensywnej terapii i przeszczepu szpiku powinni rozpocząć chemioterapię II rzutu w schemacie DHAP lub ESHAP. Pacjentów nie nadających się do przeszczepu należy leczyć paliatywnie, stosując radioterapię wybranych okolic i chemioterapię o mniejszej agresywności (np. mini-BEAM).




Schemat

Leki i dawki

DHAP

Cisplatyna 100 mg/m2 w ciągłym 24 godz. wlewie dożylnym - 1 dzień

Arabinozyd cytozyny 2g/m2 w ciągłym 12 godz. wlewie dożylnym - 2 dzień

Dexametason 40 mg/m2/dzień doustnie w dniach od 1 do 4.


ESHAP

Etopozyd 60 mg/m2 dożylnie we wlewie 60 min. w dniach od 1 do 4

Metyloprednizolon - 500 mg dożylnie w dniach od 1 do 4

Cisplatyna 25 mg/m2 w ciągłym wlewie dożylnym w dniach od 1 do 4

Arabinozyd cytozyny 2 mg/m2 dożylnie we wlewie ponad 2 godzinnym w 5 dniu, cykle co 4-6 tygodni



Mini-BEAM

Karmustyna 60 mg/m2 dożylnie w 30 min. wlewie w 1 dniu

Etopozyd 75 mg/m2 dożylnie w 30 min. wlewie w dniach od 2 do 5

Arabinozyd cytozyny 100 mg/m2 dożylnie co 12 godz. w dniach od 2 do 5

Melfalan 30 mg/m2 dożylnie w 6 dniu, cykle co 4-6 tygodni



Celem leczenia ratunkowego i paliatywnego jest danie dodatkowej szansy tym chorym, którzy mimo lekooporności są jeszcze we względnie dobrym stanie lub których życzeniem jest dalej walczyć z chorobą oraz zapewnienie godnych warunków umierania tym chorym, których choroba stała się całkowicie nieodwracalna.

U chorych z nawrotami po leczeniu megachemioterapią i przeszczepieniem komórek krwiotwórczych nieposiadających rodzeństwa identycznego w HLA należy stosować postępowanie indywidualizowane zależnie od sytuacji albo wyłącznie paliatywne, albo próby indukowania remisji leczeniem dobranym indywidualnie do danego chorego lub leczeniem eksperymentalnym w ramach badań klinicznych.

Leczenie objawowe polega na odpowiednim stosowaniu leków przeciwbólowych, korekcji niedokrwistości przetoczeniami, antybiotykoterapii, ale nawet w razie neutropenii z wyłączeniem stosowania czynników wzrostu.



Przeszczep komórek macierzystych szpiku
Istnieją obecnie 2 wskazania do terapii mieloablacyjnej z przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych:

  • druga całkowita lub częściowa remisja DLBCL,

  • pierwsza całkowita remisja w DLBCL z IPI>2 (wskazanie rekomendowane, niepotwierdzone w badaniach fazy III).

Rokowanie u tych pacjentów jest około dwukrotnie lepsze niż w standardowej chemioterapii, tj. uzyskuje się około 20-40% przeżywalność. Sama metoda wiąże się z około 5% śmiertelnością.

U młodszych chorych posiadających rodzeństwo identyczne w HLA należy dążyć do przeszczepienia allogenicznego szpiku.

Przygotowanie do chemioterapii wysokodawkowej w DLBCL przed przeszczepem obejmuje schematy Cy-TBI, Cy-VP-TBI, CBV lub BEAM.


Schemat

Leki i dawki

Cy-TBI

Cyklofosfamid 60 mg/kg/d w dniach 6, 5
Napromienianie całego ciała 12000cGy w 6 frakcjach po 2000cGy, 2 frakcje dziennie w dniach 4, 3, 2

Cy-VP-TBI

Etopozyd 1800 mg/m2 w dniu 7
Cyklofosfamid 50 mg/kg/d w dniach 6, 5, 4
Napromienianie całego ciała 10000cGy w 5 frakcjach po 2000cGy, 2 frakcje dziennie w dniach 3, 2, 1 frakcja w dniu 1

CBV

Cyklofosfamid 1800 mg/m2 w dniach 6, 5, 4, 3
Karmustyna (BCNU) 400 mg/m2 w dniu 2
Etopozyd 2400 mg/m2 w dniu 7

BEAM

Karmustyna (BCNU) 300 mg/m2 on day 6
Etopozyd 200 mg/m2 w dniach 5, 4, 3, 2
Ara-C 200 mg/m2 w dniach 5, 4, 3, 2
Melfalan 140 mg/m2 w dniu 1


Dieta
Nie ma ustalonych żadnych przeciwwskazań dietetycznych dla wszystkich pacjentów z NHL. Pacjenci powinni odżywiać się regularnie.

Pacjenci z neutropenią winni spożywać pokarmy ze zredukowaną ilością bakterii. Obejmuje to rezygnację ze świeżych owoców i warzyw.

Pacjenci z dużą masą nowotworu, narażeni na zespół lizy guza w czasie chemioterapii, czasem wymagają diety z obniżona zawartością kwasu moczowego i potasu.

Pacjenci poddani transplantacji szpiku, z ciężkimi stanami zapalnymi błon śluzowych i/lub spadającym poziomem albumin mogą otrzymywać żywienie pozajelitowe, do czasu uzyskania tolerancji pokarmów doustnych.



Aktywność życiowa
Nie ma żadnych obostrzeń dotyczących wszystkich pacjentów z NHL.

Pacjenci z neutropenią i/lub trombocytopenią winni:



  • unikać narażenia na choroby zakaźne i infekcyjne,

  • posiadać własną salę w szpitalu i jak najkrócej przebywać w izbie przyjęć,

  • wymagać mycia rąk przez badających ich,

  • używać miękkiej szczoteczki do mycia zębów,

  • nie używać ręcznych golarek.


Komplikacje
Komplikacje związane z chorobą podstawową:


  • naciekanie opon mózgowych,

  • zespół żyły głównej górnej, wtórny do dużego guza w śródpiersiu,

  • inne zespoły kompresyjne związane z uciskiem sąsiadujących struktur przez guzy typu bulky, np. uropatia zastoinowa w ucisku moczowodu, podostra niedrożność jelit, ból/parapareza wtórna do ucisku korzeni rdzeniowych,

  • ucisk rdzenia kręgowego przez masy guzowe lub wtórny do złamania trzonu nacieczonego kręgu,

  • złamania patologiczne kości długich,

  • cytopenie (neutropenia, anemia, trombocytopenia) wtórne do nacieczenia szpiku kostnego,

  • krwawienia wtórne do trombocytopenii, zespół DIC, wewnątrznaczyniowe naciekanie guza,

  • infekcje wtórne do leukopenii,

  • zaburzenia pracy serca przez obecność płynu w worku osierdziowym lub arytmie wtórne do zajęcia serca przez proces,

  • zaburzenia oddychania wtórne do płynu w opłucnej i/lub naciekania podścieliska płuca,

  • zaburzenia neurologiczne wtórne do pierwotnego zajęcia CSN lub naciekania opon mózgowych,

  • niedrożność, perforacja, krwawienie z przewodu pokarmowego w jego zajęciu przez chłoniaka (może wystąpić także przy chemioterapii),

  • ból wtórny do naciekania guza.

Komplikacje związane z leczeniem:




  • gorączka neutropeniczna występująca po chemioterapii,

  • inne cytopenie,

  • zespół lizy guza u pacjentów z guzem typu bulky – hyperurykemia, hyperkalemia, hyperfosfatemia, hypokalcemia, uszkodzenie nerek, możliwe zatrzymanie akcji serca z powodu hyperkalemi,

    • profilaktyka – nawodnienie, allopurinol,

  • ciężkie krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego po wysokich dawkach cyklofosfamidu,

    • profilaktyka – nawodnienie, uromiteksan,

  • uszkodzenie mięśnia sercowego po stosowaniu doksorubicyny,

    • profilaktyka – przestrzeganie wskazań i p/wskazań oraz dawek całkowitych,

  • nudności i wymioty,

    • profilaktyka – blokery HT3,

  • zmęczenie,

  • odwodnienie wtórne do wymiotów i biegunki,

  • sepsa związana z cewnikowaniem naczyń,

  • zapalenie zakrzepowe żył związane z cewnikowaniem naczyń.

Postępowanie w remisji
Wizyty kontrolne powinny mieć miejsce co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, następnie co pół roku przez 3 lata, potem corocznie.
Przy każdej wizycie należy:

  • zbadać węzły chłonne, jamę brzuszną, tarczycę, skórę,

  • określić morfologię krwi, poziom LDH i fosfatazy alkalicznej,

  • dla choroby zlokalizowanej uprzednio w śródpiersiu wykonać także rtg klatki piersiowej.

Raz w roku wykonać należy:



  • rtg klatki piersiowej,

  • poziom TSH (gdy tarczyca była napromieniana),

  • mammografię (u kobiet po 10 latach od zdiagnozowania chłoniaka, bądź powyżej 40 roku życia),

  • szczepienie p/grypie,

Co 6 lat należy powtórzyć szczepienie p/pneumokokom.


Rutynowe badania obrazowe są mało skuteczną metodą identyfikacji wznowy. Obrazowanie powinno zostać ograniczone do pacjentów z objawami sugerującymi wznowę i pacjentów z jej dużym prawdopodobieństwem.

Bibliografia DLBCL:



  1. Adida C.: “Prognostic significance of survivin expression in diffuse large B-cell lymphomas”. Blood, 2000. 96, 1921-1925.

  2. Brzozowski B.: „Vademecum lekarza praktyka”, 2001, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

  3. Budziszewska B.K., Gawroński K., Sułek K.: „Postępowanie w rozlanych chłoniakach z dużych limfocytów B - opis trzech chorych”, Onkologia Polska, 2004, 7, 4, 199-205

  4. Coiffier B.: “CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma” N Engl J Med, 2002, 346 (4), 235-242

  5. http://content.nejm.org/cgi/content/full/346/23/1830

  6. http://content.nejm.org/cgi/content/full/347/17/1376?ck=nck

  7. http://gucfm.georgetown.edu/welchjj/netscut/heme_onc/NHL_diffuse_Bcell_lymphoma.html

  8. http://pleiad.umdnj.edu/hemepath/diffuse_large/diffuse_large.html

  9. http://rak999.pl/publikacje.html?pub=1171

  10. http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/11/5/488

  11. http://www.asheducationbook.org/cgi/content/full/2005/1/252

  12. http://www.bccancer.bc.ca/HPI/CancerManagementGuidelines/Lymphoma/HD/default.htm

  13. http://www.bccancer.bc.ca/HPI/CancerManagementGuidelines/Lymphoma/AppendixIII.htm

  14. http://www.bccancer.bc.ca/HPI/CancerManagementGuidelines/Lymphoma/HD/FU.htm

  15. http://www.biochem.mpg.de/valet/dlbcl1.html

  16. http://www.blackwell-synergy.com/links/doi/10.1046/j.1365-2141.2003.04749.x/abs/;jsessionid=hHj99jVQXuBb

  17. http://www.cancer.gov/newscenter/staudt3x

  18. http://www.cancer.gov/Templates/db_alpha.aspx?CdrID=428286

  19. http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Lymphomanon-Hodgkins/TypesofNHL/DiffuselargeB-cell

  20. http://www.carsontahoe.com/12459.cfm

  21. http://www.emedicine.com/med/topic1358.htm

  22. http://www.emedicine.com/med/topic1358.htm

  23. http://www.emedicine.com/MED/topic1363.htm

  24. http://www.esculap.pl/HEM/pub.html?pub=117&spec=HEM

  25. http://www.esculap.pl/HEM/pub.html?spec=HEM&pub=217

  26. http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage1.html

  27. http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage2.html

  28. http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage3.html

  29. http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage4.html

  30. http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage5.html

  31. http://www.esculap.pl/hemato/pth_71_subpage6.html

  32. http://www.hematologia.lodz.pl/index.php?kategoria=11&artykul=8&strona=1

  33. http://www.hmds.org.uk/dlbcl.html

  34. http://www.lymphoma.org.au/content/?id=29

  35. http://www.lymphoma.org.au/content/?id=32

  36. http://www.lymphoma.org/site/pp.asp?c=bfIKIVMIG&b=1451629

  37. http://www.lymphomainfo.net/nhl/b-cell.html

  38. http://www.lymphomainfo.net/nhl/types/dlcl.html

  39. http://www.lymphomation.org/abstract-DLBCL-relapsed.htm

  40. http://www.lymphomation.org/type-diffuse-LC.htm

  41. http://www.lymphomation.org/type-diffuse-LC.htm#overview

  42. http://www.mp.pl/artykuly/?aid=28769

  43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=10676951

  44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=11786909

  45. http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-DLBCL.html

  46. http://www.schering.pl/shownews.php?news=166

  47. http://www.thedoctorsdoctor.com/diseases/lymphoma_dlbcl.htm

  48. http://www.unmc.edu/lymphoma/microffacts.htm

  49. Januszewicz W., Kokot F.: „Interna”, 2001, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

  50. Klimczak A., Lange A.: „Zastosowanie barwienia przeciwciałem przeciwko CD20 w wyborze immunoterapii uzupełniającej podstawowe leczenie chłoniaków B”, Współczesna Onkologia, 2002, vol. 6, 1, 12-16

  51. Ostrowska B., Walewski J.: ”Możliwości i ograniczenia chemioterapii u chorych na chłoniaki rozlane z dużych komórek B w wieku powyżej 60 lat”, Onkologia w praktyce klinicznej, 2005, tom 1, nr 4

  52. Weihrauch W.: „Terapia internistyczna”, 1996, Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław







1   2   3   4


©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna