Formularz aplikacyjny



Pobieranie 33.42 Kb.
Data10.05.2016
Rozmiar33.42 Kb.


FORMULARZ APLIKACYJNY

PROGRAM „AGON” 2013


  1. Informacja o projekcie

    1. Tytuł (lub tytuł roboczy) spektaklu.....................

    2. Nazwa festiwalu……………..

    3. Miejsce premiery spektaklu..................................

    4. Daty realizacji projektu....................................

    5. Data premiery spektaklu……………………………

    6. Krótka charakterystyka projektu, uwzględniająca przedstawienie koncepcji artystycznej spektaklu, uzasadnienie wyboru Partnerów (choreografa i kompozytora), charakterystykę grupy docelowej odbiorców spektaklu, oraz cele jakie chce osiągnąć Wnioskodawca i Partnerzy dzięki realizacji projektu – maksymalnie 3000 znaków.

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................






    1. Promocja spektaklu – krótki opis planowanych działań promocyjnych uwzględniających specyfikę artystyczną projektu i docelową grupę odbiorców (jakie media i kanały komunikacji będą najlepsze by dotrzeć do docelowej grupy odbiorców) – maksymalnie 1000 znaków

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................





  1. Informacja o Wnioskodawcy

    1. Nazwa....................................................................

    2. Status prawny (proszę wskazać rodzaj prowadzonej działalności – samorządowa instytucja kultury, fundacja, stowarzyszenie, inne)…………………….

    3. Adres ................................................

    4. Adres korespondencyjny...............................................

    5. Email............................................

    6. Telefon...............................................

    7. Fax............................................

    8. Strona internetowa......................................

    9. Osoba kontaktowa – imię, nazwisko, funkcja, telefon, adres mailowy............................................................

    10. Osoba upoważniona do reprezentowania Wnioskodawcy – imię, nazwisko, funkcja, telefon, adres mailowy..................................................................................................




  1. Informacja o kompozytorze

    1. Imię i Nazwisko.....................................................................

    2. Adres .................................................

    3. Adres korespondencyjny..........................................................

    4. Email............................................................

    5. Telefon...........................................................

    6. Fax ............................................................

    7. Strona internetowa...........................................




  1. Informacja o choreografie

    1. Imię i Nazwisko.....................................................................

    2. Adres .................................................

    3. Adres korespondencyjny..........................................................

    4. Email............................................................

    5. Telefon...........................................................

    6. Fax ............................................................

    7. Strona internetowa...........................................



  1. Przewidywana ilość odbiorców projektu: ………………………..




  1. Informacja o wnioskowanYM DOFINANSOWANIU

    1. Wysokość wnioskowanego dofinansowania (kwota brutto): ...................................................




    1. Sposób wykorzystania wnioskowanego dofinansowania (rodzaj kosztów zgodnie z wykazem kwalifikowanych kosztów) – minimum 50% dofinansowania brutto musi zostać przeznaczone na honoraria autorów (choreografa i kompozytora):



L.P.

RODZAJ KOSZTU (zgodnie z wykazem kosztów kwalifikowanych, np. koszty honorarium kompozytora, koszt honorarium choreografa, koszt honorariów wykonawczych tancerzy, koszty praw autorskich, koszty sprzętu technicznego itd.)

OPIS KOSZTU (np. honorarium wykonawcze dla artysty X za wykonanie spektaklu Y)


KWOTA BRUTTO ZE ŚRODKÓW IMIT

% CAŁOŚCI DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW IMIT

1.













2.













3.













4.
















SUMA







100%


    1. Ramowy budżet całkowitych kosztów projektu (koszty brutto), uwzględniający wpływy z biletów na spektakl:




LP.

OPIS KOSZTU


SPOSÓB KALKULACJI

(np.: koszt noclegu artysty: 4 noclegi x 5 zł, lub: honoraria wykonawcze 4 tancerzy: 4 x 5 zł brutto)



KOSZT CAŁKOWITY (brutto)

ZE ŚRODKÓW IMIT

Z INNYCH ŹRÓDEŁ (wskazać źródła)

1.
















2.
















3.
















4.



















SUMA















  1. obowiązkowe Załączniki:

    1. Krótka charakterystyka działalności Wnioskodawcy i charakterystyka działalności i CV Partnerów.

    2. Potwierdzenie współpracy między Wnioskodawcą a Partnerami przy realizacji projektu (listy intencyjne, umowy, porozumienia – kopie poświadczone za zgodność z oryginałem)

.............................................. ...............................

(miejsce, data)

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy wraz z pieczęcią instytucji)








©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna