Formularz ofertowy (wzór) I. Dane o oferencie



Pobieranie 148.25 Kb.
Data07.05.2016
Rozmiar148.25 Kb.
Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

(wzór)


I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..
Nawiązując do ogłoszenia o Konkursie Ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie :…………………………………………………… - Zadanie nr 1

zamieszczonym na tablicy ogłoszeń w Śląskiej Izbie Lekarskiej w Katowicach, Dzienniku Zachodnim, tablicy ogłoszeń Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oferujemy następujące ceny jednostkowe brutto za ich wykonanie:




Cennik konsultacji psychiatrycznych


Wyszczególnienie

świadczenia

Cena jednostkowa

brutto

Konsultacja psychiatryczna wykonywana przez lekarza specjalistę




Konsultacje będą wykonywane dwa razy w tygodniu w Dziale Konsultacyjno – Diagnostycznym w Sosnowcu, przy ul. Staszica 44a.

Data……………………..
………………………………………….

( pieczęć i podpis )

Załącznik nr 2

FORMULARZ OFERTOWY

(wzór)


I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..
Nawiązując do ogłoszenia o Konkursie Ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie :…………………………………………………… - Zadanie nr 2

zamieszczonym na tablicy ogłoszeń w Śląskiej Izbie Lekarskiej w Katowicach, Dzienniku Zachodnim, tablicy ogłoszeń Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oferujemy następujące ceny jednostkowe brutto za ich wykonanie:



Cennik badań tomografii komputerowej .

Lp.

Wyszczególnienie badań

Cena jednostkowa brutto

1.

Badanie tomografii

Komputerowej – HRCT z opisem i dokumentacją zdjęciową






2.

Badania spiralnej tomografii komputerowej klatki piersiowej bez kontrastu z opisem i dokumentacją zdjęciową.




3.

Badanie spiralnej tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem, opisem i dokumentacją zdjęciową.



Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.

data…………..

…………………………………….

(pieczęć i podpis )

Załącznik nr 3


FORMULARZ OFERTOWY

(wzór)


I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..
Nawiązując do ogłoszenia o Konkursie Ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie :…………………………………………………… - Zadanie nr 3

zamieszczonym na tablicy ogłoszeń w Śląskiej Izbie Lekarskiej w Katowicach, Dzienniku Zachodnim, tablicy ogłoszeń Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oferujemy następujące ceny jednostkowe brutto za ich wykonanie:



Cennik badań rezonansu magnetycznego.

Lp.

Wyszczególnienie badań

Cena jednostkowa brutto

1.

Badanie rezonansu magnetycznego : stawu barkowego, stawu łokciowego, nadgarstka bez kontrastu, z opisem i dokumentacją zdjęciową.




2.

Badanie rezonansu magnetycznego: stawu barkowego, stawu łokciowego, nadgarstka z kontrastem, z opisem i dokumentacja zdjęciową.



Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.

data……………………….
……………………………………………

( pieczęć i podpis)

Załącznik nr 4

FORMULARZ OFERTOWY

(wzór)


I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..
Nawiązując do ogłoszenia o Konkursie Ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie :…………………………………………………… - Zadanie nr 4

zamieszczonym na tablicy ogłoszeń w Śląskiej Izbie Lekarskiej w Katowicach, Dzienniku Zachodnim, tablicy ogłoszeń Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oferujemy następujące ceny jednostkowe brutto za ich wykonanie:



Cennik badań laboratoryjnych.

Lp.

Wyszczególnienie badań

Cena jednostkowa brutto

1.

Acetylocholinoesteraza we krwi




2.

ALA w moczu




3.

AlAt




4.

Albumina w surowicy




5.

Amfetamina w moczu




6.

Analiza moczu




7.

Antygen Hbs




8.

ASO w surowicy




9.

AspAt




10.

Badanie kału na pasożyty




11.

Badanie moczu z osadem




12.

Białko całkowite




13.

Bilirubina całkowita




14.

Bruceloza




15.

Cholesterol całkowity




16.

Cholesterol HDL




17.

Cholesterol LDL




18.

Cholinoesteraza we krwi




19.

CRP białko ostrej fazy




20.

Czas protrombinowy




21.

Diastaza w moczu




22.

Diastaza we krwi




23.

Fenol w moczu




24.

Fibrynogen




25.

Fosfataza zasadowa




26.

FSH




27.

FT 3- wolne T3




28.

FT 4 – wolne T4




29.

GGTP




30.

Grupa krwi + Rh




31.

HbA1c Hemoglobina glikowana




32.

IgE całkowite




33.

IgE pszenica




34.

IgE roztocze mąki




35.

IgE żyta




36.

Kadm w moczu




37.

Kadm we krwi




38.

Kannabinole w moczu




39.

Kokaina w moczu




40.

Kreatynina w moczu




41.

Kreatynina w surowicy




42.

Kwas moczowy




43.

LDH-dehydrogeneza mleczanowa




44.

Leukocyty




45.

Lipidogram




46.

Magnez surowicy




47.

Mangan w moczu




48.

Mangan we krwi




49.

Methemoglobina we krwi




50.

Mocznik w surowicy




51.

Morfologia krwi




52.

OB




53.

Odczyn Waaler - Rose




54.

Opiaty w moczu




55.

p/c anty HIV 1+2




56.

Pb ołów we krwi




57.

Płytki krwi




58.

Posiew moczu




59.

Posiew plwociny




60.

Potas




61.

Poziom cukru




62.

Poziom kwasu hipurowego




63.

Proteinogram




64.

PT – czas kaolinowo-kefalinowy




65.

Retikulocyty




66.

RF – latex




67.

Rozmaz krwi obwodowej




68.

Rtęć w moczu




69.

Sód




70.

T3




71.

T4




72.

Test kiłowy USR




73.

Trójglicerydy




74.

TSH Hormon tyreotropowy




75.

Wapń




76.

Wapń całkowity w surowicy




77.

Wymaz z nosa, gardła




78.

Wymaz z worka spojówkowego (lewy i prawy)




79.

ZPP we krwi




80.

Żelazo w surowicy



Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.

Deklaruję bezpłatnie dostarczyć do Punktu poboru materiału do badań znajdującego się w Poradni Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Sosnowcu, przy ul. Staszica 44a: zestaw do pobierania krwi, probówki, pojemniki na badania oraz kody kreskowe identyfikujące materiał do badania.

Zobowiązuje się do bezpłatnego odbioru materiału do badań laboratoryjnych codziennie, od poniedziałku do piątku w godzinach od 13.00 do 15.00 własnym transportem, na swój koszt z w/w Punktu poboru. Wyniki badań powinny być dostarczone do Poradni następnego dnia w godzinach rannych. Zleceniodawca zastrzega możliwość przekazania wyniku badania faksem lub droga elektroniczną za pomocą bezpiecznej transmisji danych w tym samym dniu. Przedmiotowe badania muszą być objęte systemem kontroli jakości.

Data…………………..
……………….…………………..

( pieczęć i podpis )


Załącznik nr 5



FORMULARZ OFERTOWY

(wzór)


I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..
Nawiązując do ogłoszenia o Konkursie Ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie :…………………………………………………… - Zadanie nr 5

zamieszczonym na tablicy ogłoszeń w Śląskiej Izbie Lekarskiej w Katowicach, Dzienniku Zachodnim, tablicy ogłoszeń Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oferujemy następujące ceny jednostkowe brutto za ich wykonanie:


Cennik badań rtg. bez opisu.


Lp.

Wyszczególnienie badań


Cena jednostkowa brutto

1.

Zdjęcie rtg. klatki piersiowej PA




2.

Zdjęcie rtg. klatki piersiowej boczne






3.

Zdjęcie rtg. odcinka kręgosłupa




4.

Zdjęcie rtg. miednicy




5.

Zdjęcie rtg. z projekcją na wyrostek sutkowy




6.

Zdjęcie rtg. stawu kolanowego




7.

Zdjęcie rtg. stawu skokowego




8.

Zdjęcie rtg. stawu barkowego




9.

Zdjęcie rtg. stawu łokciowego




10.

Zdjęcie rtg. osiowe stawu łokciowego




11.

Zdjęcie rtg. ręki z nadgarstkiem



Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.

Badania powinny być wykonywane od poniedziałku do piątku w godzinach do 8.00 do 14.00 z możliwością wykonywania i odbioru zdjęć rtg. w ciągu jednego dnia. Poradnia wykonująca badania powinna znajdować się na terenie miasta Sosnowiec.
data………………….

……………….…………

(pieczęć i podpis)

Załącznik nr 6



FORMULARZ OFERTOWY

(wzór)


I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..
Nawiązując do ogłoszenia o Konkursie Ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie :…………………………………………………… - Zadanie nr 6

zamieszczonym na tablicy ogłoszeń w Śląskiej Izbie Lekarskiej w Katowicach, Dzienniku Zachodnim, tablicy ogłoszeń Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oferujemy następujące ceny jednostkowe brutto za ich wykonanie:


Cennik badań neurologicznych.

Lp.

Wyszczególnienie badań

Cena jednostkowa brutto

1.

Badania EEG




2.

Badanie jednego mięśnia

( ilościowe i jakościowe) *






3.

Przewodzenie czuciowe we włóknach czuciowych jednego nerwu obwodowego




4.

Przewodzenie ruchowe jednego nerwu obwodowego, badanie jakościowe




5.

Pakiet badań w kierunku cięśni nadgarstka




*do badania mięśni (elektroda igłowa)wymagany jest wynik badania antygenu

HBS i przeciwciała HCV

Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.

data ……………………….

………………………….

( pieczęć i podpis )


Załącznik nr 7

FORMULARZ OFERTOWY

(wzór)


I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..
Nawiązując do ogłoszenia o Konkursie Ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie :…………………………………………………… - Zadanie nr 7

zamieszczonym na tablicy ogłoszeń w Śląskiej Izbie Lekarskiej w Katowicach, Dzienniku Zachodnim, tablicy ogłoszeń Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oferujemy następujące ceny jednostkowe brutto za ich wykonanie:



Cennik badania otolaryngologicznych

L.p.

wyszczególnienie świadczenia

cena jednostkowa

brutto

1.

Badanie ABR – ocena progu słyszenia oraz różnicowanie lokalizacji uszkodzenia słuchu




2.

ENG + opis




3.

otoemisja DPOAE i TEOAE



Załącznik musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.


data……………………..

………………………………

( pieczęć i podpis )


Załącznik nr 8



FORMULARZ OFERTOWY

(wzór)


I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..
Nawiązując do ogłoszenia o Konkursie Ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie :…………………………………………………… - Zadanie nr 8

zamieszczonym na tablicy ogłoszeń w Śląskiej Izbie Lekarskiej w Katowicach, Dzienniku Zachodnim, tablicy ogłoszeń Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oferujemy następujące ceny jednostkowe brutto za ich wykonanie:




Cennik konsultacji chirurgiczno – ortopedycznych


Wyszczególnienie

świadczenia

Cena jednostkowa

brutto

Konsultacja chirurgiczno – ortopedyczna wykonywana przez lekarza specjalistę




Konsultacje będą wykonywane jeden raz w tygodniu w Dziale Konsultacyjno – Diagnostycznym w Sosnowcu, przy ul. Staszica 44a.

Data……………………..
………………………………………….

( pieczęć i podpis )






: download -> Przetargi
Przetargi -> Projektu budowlano-wykonawczego
Przetargi -> Numer sprawy: 40/S/ZP/2015 Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
Przetargi -> Specyfikacja istotnych warunków zamówienia
Przetargi -> Formularz nr 3 – Specyfikacja wymaganych parametrów techniczno- użytkowych
Przetargi -> Szczecin, dnia 18. 05. 2015r. Zapytanie ofertowe
Przetargi -> I. nazwa oraz adres zamawiającego
Przetargi -> Formularz ofertowy I. Dane o oferencie
Przetargi -> Formularz ofertowy zadanie nr 1 I. Dane o oferencie
Przetargi -> Zpio nr 1 z 09. 07. 2013 Czy wyrażą Państwo zgodę na zaoferowanie w pozycji nr 34 – preparatu Adenosine w postaci fiolki, gdyż tylko taka postać preparatu jest dostępna na rynku? Odp.: Tak
Przetargi -> Na zestawy do dializy otrzewnowej. Pytanie 1




©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna