FORMULARZ OFERTOWY zadanie nr 1
I. Dane o oferencie:
1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2.Numer wpisu do rejestru:
………………………………………………………………………………………………
3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:
………………………………………………………………………………………………
4.Regon: ……………………………….
5.NIP……………………………………
6.Telefon: ………………………………
7.Fax: ………………………………………………..
8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 1 za następującą cenę :
Cennik badań rtg.( klisze) bez opisu.
-
Lp.
|
Wyszczególnienie badań
|
Cena jednostkowa brutto
|
1.
|
Zdjęcie rtg. klatki piersiowej PA
|
|
2.
|
Zdjęcie rtg. klatki piersiowej boczne
|
|
3.
|
Zdjęcie rtg. odcinka kręgosłupa szyjny
|
|
4.
|
Zdjęcie rtg. odcinek kręgosłupa piersiowy
|
|
5.
|
Zdjęcie rtg. odcinek kręgosłupa lędźwiowo krzyżowy
|
|
6.
|
Zdjęcie rtg. z projekcją na wyrostek sutkowy
|
|
7.
|
Zdjęcie rtg. stawu kolanowego
|
|
9.
|
Zdjęcie rtg. stawu skokowego
|
|
10.
|
Zdjęcie rtg. stawu barkowego
|
|
11.
|
Zdjęcie rtg. stawu łokciowego
|
|
12.
|
Zdjęcie rtg. osiowe stawu łokciowego
|
|
13.
|
Zdjęcie rtg. ręki z nadgarstkiem
|
|
Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.
-
Formularz ofertowy musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania w formularzu ofertowym skutkować będzie odrzuceniem oferty.
-
Badania powinny być wykonywane od poniedziałku do piątku w godzinach pracy Zleceniobiorcy z możliwością wykonywania i odbioru zdjęć rtg. w ciągu jednego dnia.
Poradnia wykonująca badania powinna znajdować się na terenie miasta Sosnowiec.
-
Dni i godziny realizacji świadczeń zdrowotnych:
Poniedziałek od ……… do………..
Wtorek od ……..…..do…………
Środa od ……..…..do…………
Czwartek od……….....do…..…….
Piątek od …………do…….…..
Sobota od …………do………...
Niedziela od ………....do…….…. ………………………………………….
data…………………. (pieczęć i podpis)
FORMULARZ OFERTOWY zadanie nr 2
I. Dane o oferencie:
1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2.Numer wpisu do rejestru:
………………………………………………………………………………………………
3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:
………………………………………………………………………………………………
4.Regon: ……………………………….
5.NIP……………………………………
6.Telefon: ………………………………
7.Fax: ………………………………………………..
8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 2 za następującą cenę :
Cennik badań tomografii komputerowej
-
Lp.
|
Wyszczególnienie badań
|
Cena jednostkowa brutto
|
1.
|
Badanie tomografii
komputerowej – HRCT bez kontrastu z opisem i dokumentacją zdjęciową
|
|
2.
|
Badanie tomografii
komputerowej – HRCT z kontrastem, opisem i dokumentacją zdjęciową
|
|
Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.
-
Dni i godziny realizacji świadczeń zdrowotnych:
Poniedziałek od ………….do………..
Wtorek od ……..…..do…………
Środa od ……..…..do…………
Czwartek od……….....do…..…….
Piątek od …………do…….…..
Sobota od …………do………...
Niedziela od ………....do…….….
-
Formularz ofertowy musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.
data…………..2014r
…………………………………….
(pieczęć i podpis )
FORMULARZ OFERTOWY zadanie nr 3
I. Dane o oferencie:
1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2.Numer wpisu do rejestru:
………………………………………………………………………………………………
3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:
………………………………………………………………………………………………
4.Regon: ……………………………….
5.NIP……………………………………
6.Telefon: ………………………………
7.Fax: ………………………………………………..
8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 3 za następującą cenę :
Cennik badań laboratoryjnych.
-
Lp.
|
Wyszczególnienie badań
|
Cena jednostkowa brutto
|
1.
|
Acetylocholinoesteraza we krwi
|
|
2.
|
ALA w moczu (kwas deltaaminolewulinowy)
|
|
3.
|
AlAt (SGPT)
|
|
4.
|
Albumina w surowicy
|
|
5.
|
Analiza moczu
|
|
6.
|
Antygen Hbs
|
|
7.
|
ASO w surowicy
|
|
8.
|
AspAt (SGOT)
|
|
9.
|
ANA(P/CP Jądrowe)
|
|
10.
|
ANA 1 test przesiewu
|
|
11.
|
ANA profil
|
|
12.
|
ANA hep 2
|
|
13.
|
ANA 1
|
|
14.
|
APTT
|
|
15.
|
Badanie kału na pasożyty
|
|
16.
|
Białko całkowite
|
|
17.
|
Bilirubina całkowita
|
|
18.
|
Bilirubina wolna
|
|
19.
|
Bruceloza
|
|
20.
|
Cholesterol całkowity
|
|
21.
|
Cholesterol HDL
|
|
22.
|
Cholesterol LDL
|
|
23.
|
Cholinoesteraza we krwi
|
|
24.
|
CRP białko ostrej fazy
|
|
25.
|
Czas protrombinowy
|
|
26.
|
Diastaza w moczu
|
|
27.
|
Diastaza we krwi
|
|
28.
|
Fenol w moczu
|
|
29.
|
Fibrynogen
|
|
30.
|
Fosfataza zasadowa
|
|
31.
|
FSH
|
|
32.
|
FT 3- wolne T3
|
|
33.
|
FT 4 – wolne T4
|
|
34.
|
GGTP
|
|
35.
|
Grupa krwi + Rh
|
|
36.
|
HbA1c Hemoglobina glikowana
|
|
37.
|
IgE całkowite
|
|
38.
|
IgE pszenica
|
|
39.
|
IgE roztocze mąki
|
|
40.
|
IgE żyta
|
|
41.
|
IgE latex
|
|
42.
|
Eozynofilia (wymaz z nosa)
|
|
43.
|
Eozynofilia (wymaz z gardła )
|
|
44.
|
Sporal kontrola Jałowości
|
|
45.
|
Kadm w moczu
|
|
46.
|
Kadm we krwi
|
|
47.
|
Kreatynina w moczu
|
|
48.
|
Kreatynina w surowicy
|
|
49.
|
Kwas moczowy
|
|
50.
|
LDH-dehydrogeneza mleczanowa
|
|
51.
|
Lipidogram
|
|
52.
|
Mangan w moczu
|
|
53.
|
Mangan we krwi
|
|
54.
|
Methemoglobina we krwi
|
|
55.
|
Mocznik w surowicy
|
|
56.
|
Morfologia krwi z rozmazem
|
|
57.
|
OB.
|
|
58.
|
Odczyn Waaler – Rose
|
|
59.
|
p/c anty HIV 1+2
|
|
60.
|
Pb ołów we krwi
|
|
61.
|
Potas
|
|
62.
|
Poziom glukozy we krwi
|
|
63.
|
Poziom kwasu hipurowego
|
|
64.
|
Proteinogram
|
|
65.
|
P/C Anty CCPigG
|
|
66.
|
P/Canty HBC
|
|
67.
|
P/C Anty HBS-WZW typ B
|
|
68.
|
P/C Anty TPO
|
|
69.
|
Retikulocyty
|
|
70.
|
RF – latex
|
|
71.
|
Rtęć w moczu
|
|
72.
|
Sód
|
|
73.
|
T3
|
|
74.
|
T4
|
|
75.
|
Test kiłowy USR
|
|
76.
|
Trójglicerydy
|
|
77.
|
TSH Hormon tyreotropowy
|
|
78.
|
Toxoplasma Gondii P/C IGG
|
|
79.
|
Toxoplasma Gondii P/C IGM
|
|
80.
|
Wapń zjonizowany
|
|
81.
|
Wapń całkowity w surowicy
|
|
82.
|
Wymaz z nosa, gardła /badanie bakteriologiczne/
|
|
83.
|
Wymaz z worka spojówkowego (lewy i prawy)
/badanie bakteriologiczne/
|
|
84.
|
Western blot borelia IGM
|
|
85.
|
VDRL
|
|
86.
|
ZPP we krwi (cynkoprotoporfinyny)
|
|
87.
|
Żelazo w surowicy
|
|
88.
|
Panel narkotyczny jakościowo w moczu (Amfetamina, Barbiturany, Benzodiazepina, Kannabinole, Kokaina, Morfina, Marihuana, Metamfetamina ,Opiaty, Ekstazy)
|
|
89.
|
Amfetamina w moczu
|
|
90.
|
Barbiturany w moczu
|
|
91.
|
Benzodiazepina w moczu
|
|
92.
|
Kannabinole w moczu
|
|
93.
|
Kokaina w moczu
|
|
94.
|
Morfina w moczu
|
|
95.
|
Marihuana w moczu
|
|
96.
|
Metamfetamina w moczu
|
|
97.
|
Opiaty w moczu
|
|
98.
|
Ekstazy w moczu
|
|
99.
|
Elektrolity (Na+ ,K+ ,CL- )
|
|
100.
|
Płytki krwi (manualne)
|
|
Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.
-
Formularz ofertowy musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania skutkować będzie odrzuceniem oferty.
-
Deklaruję bezpłatnie dostarczyć materiał do badań do Punktu poboru znajdującego się w Poradni Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Sosnowcu, przy ul. Staszica 44a: zestaw do pobierania krwi, probówki, pojemniki na badania oraz kody kreskowe identyfikujące materiał do badania.
-
Zobowiązuje się do bezpłatnego odbioru materiału do badań laboratoryjnych codziennie, od poniedziałku do piątku w godzinach:
-
pierwszy odbiór materiału nie wcześniej niż o godzinie 1030
-
drugi odbiór materiału nie wcześniej niż o godzinie 1430, własnym transportem, na swój koszt z w/w Punktu poboru.
-
Wyniki badań powinny być dostarczone do Poradni z materiału pobranego do godziny 10 30 w tym samym dniu maksymalnie do godziny 13 00 w formie elektronicznej na adres rejestracja@womp.info ,wyniki badań poszczególnych pacjentów mogą być wysłane w jednej wiadomości lub w innej zaakceptowanej formie elektronicznej.
-
Dostarczenie oryginałów wyników badań najpóźniej w kolejnym dniu roboczym po wykonaniu badania.
-
Przedmiotowe badania muszą być objęte systemem kontroli jakości.
Data …………….2014r.
……………….…………………..
( pieczęć i podpis )
FORMULARZ OFERTOWY zadanie nr 4
I. Dane o oferencie:
1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2.Numer wpisu do rejestru:
………………………………………………………………………………………………
3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:
………………………………………………………………………………………………
4.Regon: ……………………………….
5.NIP……………………………………
6.Telefon: ………………………………
7.Fax: ………………………………………………..
8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 4 za następującą cenę :
Cennik badań dodatkowych w diagnostyce schorzeń otolaryngologicznych(ABR)
-
L.p.
|
wyszczególnienie świadczenia
|
cena jednostkowa
brutto
|
1.
|
Badanie ABR- ocena progu słuchu
|
|
2.
|
Badanie ABR- różnicowanie lokalizacji uszkodzenia słuchu (latencja)
|
|
Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.
-
Termin wykonania zleconych badań powinien być nie dłuższy niż 6 tygodni od daty ustalenia terminu badania.
-
Dni i godziny realizacji świadczeń zdrowotnych:
Poniedziałek od ………….do………..
Wtorek od ……..…..do…………
Środa od ……..…..do…………
Czwartek od……….....do…..…….
Piątek od …………do…….…..
Sobota od …………do………...
Niedziela od ………....do…….….
Formularz ofertowy musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania w formularzu ofrtrowym skutkować będzie odrzuceniem oferty.
data…………………2014r.
………………………………
( pieczęć i podpis )
OŚWIADCZENIE OFERENTA
1. Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń medycznych w zakresie zadania nr …… oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o w/w konkursie ofert oraz ze szczegółowymi warunkami konkursu i nie wnosimy do nich zastrzeżeń.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od terminu składania ofert wskazanego w ogłoszeniu o konkursie.
3. Oświadczamy, że w razie wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych wg wzoru przedstawionego przez zamawiającego.
4. Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń medycznych oświadczamy, że posiadamy ważną polisę OC w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia. W przypadku upływu terminu na jaki ona została zawarta, zobowiązuje się do jej przedłużenia oraz przedłożenia Zleceniodawcy.
5. Posiadam odpowiednie warunki lokalowe, wyposażenie w aparaturę medyczna, transport i środki łączności zapewniające realizację świadczeń medycznych objętych przedmiotem zamówienia.
6. Oświadczam, że dysponuję personelem o odpowiednich kwalifikacjach.
……………………………………………………………………
Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy
|