Formularz ofertowy zadanie nr 1 I. Dane o oferencie

Pobieranie 192.95 Kb.

Data	07.05.2016
Rozmiar	192.95 Kb.

FORMULARZ OFERTOWY zadanie nr 1

I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..

8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego ……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………

II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 1 za następującą cenę :

Cennik badań rtg.( klisze) bez opisu.

Lp.	Wyszczególnienie badań	Cena jednostkowa brutto
1.	Zdjęcie rtg. klatki piersiowej PA
2.	Zdjęcie rtg. klatki piersiowej boczne
3.	Zdjęcie rtg. odcinka kręgosłupa szyjny
4.	Zdjęcie rtg. odcinek kręgosłupa piersiowy
5.	Zdjęcie rtg. odcinek kręgosłupa lędźwiowo krzyżowy
6.	Zdjęcie rtg. z projekcją na wyrostek sutkowy
7.	Zdjęcie rtg. stawu kolanowego
9.	Zdjęcie rtg. stawu skokowego
10.	Zdjęcie rtg. stawu barkowego
11.	Zdjęcie rtg. stawu łokciowego
12.	Zdjęcie rtg. osiowe stawu łokciowego
13.	Zdjęcie rtg. ręki z nadgarstkiem

Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.

Formularz ofertowy musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania w formularzu ofertowym skutkować będzie odrzuceniem oferty.
Badania powinny być wykonywane od poniedziałku do piątku w godzinach pracy Zleceniobiorcy z możliwością wykonywania i odbioru zdjęć rtg. w ciągu jednego dnia.

Poradnia wykonująca badania powinna znajdować się na terenie miasta Sosnowiec.

^{Dni i godziny realizacji świadczeń zdrowotnych:}

^{Poniedziałek od ……… do………..}

^{Wtorek od ……..…..do…………}

^{Środa od ……..…..do…………}

^{Czwartek od……….....do…..…….}

^{Piątek od …………do…….…..}

^{Sobota od …………do………...}

^{Niedziela od ………....do…….…. ………………………………………….}

data…………………. (pieczęć i podpis)

FORMULARZ OFERTOWY zadanie nr 2
I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..

8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….

II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 2 za następującą cenę :

Cennik badań tomografii komputerowej

Lp.	Wyszczególnienie badań	Cena jednostkowa brutto
1.	Badanie tomografii komputerowej – HRCT bez kontrastu z opisem i dokumentacją zdjęciową
2.	Badanie tomografii komputerowej – HRCT z kontrastem, opisem i dokumentacją zdjęciową

Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.

^{Dni i godziny realizacji świadczeń zdrowotnych:}

^{Poniedziałek od ………….do………..}

^{Wtorek od ……..…..do…………}

^{Środa od ……..…..do…………}

^{Czwartek od……….....do…..…….}

^{Piątek od …………do…….…..}

^{Sobota od …………do………...}

^{Niedziela od ………....do…….….}

Formularz ofertowy musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania z załącznika skutkować będzie odrzuceniem oferty.

data…………..2014r

…………………………………….

(pieczęć i podpis )

FORMULARZ OFERTOWY zadanie nr 3
I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..

8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….

II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 3 za następującą cenę :

Cennik badań laboratoryjnych.

Lp.	Wyszczególnienie badań	Cena jednostkowa brutto
1.	Acetylocholinoesteraza we krwi
2.	ALA w moczu (kwas deltaaminolewulinowy)
3.	AlAt (SGPT)
4.	Albumina w surowicy
5.	Analiza moczu
6.	Antygen Hbs
7.	ASO w surowicy
8.	AspAt (SGOT)
9.	ANA(P/CP Jądrowe)
10.	ANA 1 test przesiewu
11.	ANA profil
12.	ANA hep 2
13.	ANA 1
14.	APTT
15.	Badanie kału na pasożyty
16.	Białko całkowite
17.	Bilirubina całkowita
18.	Bilirubina wolna
19.	Bruceloza
20.	Cholesterol całkowity
21.	Cholesterol HDL
22.	Cholesterol LDL
23.	Cholinoesteraza we krwi
24.	CRP białko ostrej fazy
25.	Czas protrombinowy
26.	Diastaza w moczu
27.	Diastaza we krwi
28.	Fenol w moczu
29.	Fibrynogen
30.	Fosfataza zasadowa
31.	FSH
32.	FT 3- wolne T3
33.	FT 4 – wolne T4
34.	GGTP
35.	Grupa krwi + Rh
36.	HbA1c Hemoglobina glikowana
37.	IgE całkowite
38.	IgE pszenica
39.	IgE roztocze mąki
40.	IgE żyta
41.	IgE latex
42.	Eozynofilia (wymaz z nosa)
43.	Eozynofilia (wymaz z gardła )
44.	Sporal kontrola Jałowości
45.	Kadm w moczu
46.	Kadm we krwi
47.	Kreatynina w moczu
48.	Kreatynina w surowicy
49.	Kwas moczowy
50.	LDH-dehydrogeneza mleczanowa
51.	Lipidogram
52.	Mangan w moczu
53.	Mangan we krwi
54.	Methemoglobina we krwi
55.	Mocznik w surowicy
56.	Morfologia krwi z rozmazem
57.	OB.
58.	Odczyn Waaler – Rose
59.	p/c anty HIV 1+2
60.	Pb ołów we krwi
61.	Potas
62.	Poziom glukozy we krwi
63.	Poziom kwasu hipurowego
64.	Proteinogram
65.	P/C Anty CCPigG
66.	P/Canty HBC
67.	P/C Anty HBS-WZW typ B
68.	P/C Anty TPO
69.	Retikulocyty
70.	RF – latex
71.	Rtęć w moczu
72.	Sód
73.	T3
74.	T4
75.	Test kiłowy USR
76.	Trójglicerydy
77.	TSH Hormon tyreotropowy
78.	Toxoplasma Gondii P/C IGG
79.	Toxoplasma Gondii P/C IGM
80.	Wapń zjonizowany
81.	Wapń całkowity w surowicy
82.	Wymaz z nosa, gardła /badanie bakteriologiczne/
83.	Wymaz z worka spojówkowego (lewy i prawy) /badanie bakteriologiczne/
84.	Western blot borelia IGM
85.	VDRL
86.	ZPP we krwi (cynkoprotoporfinyny)
87.	Żelazo w surowicy
88.	Panel narkotyczny jakościowo w moczu (Amfetamina, Barbiturany, Benzodiazepina, Kannabinole, Kokaina, Morfina, Marihuana, Metamfetamina ,Opiaty, Ekstazy)
89.	Amfetamina w moczu
90.	Barbiturany w moczu
91.	Benzodiazepina w moczu
92.	Kannabinole w moczu
93.	Kokaina w moczu
94.	Morfina w moczu
95.	Marihuana w moczu
96.	Metamfetamina w moczu
97.	Opiaty w moczu
98.	Ekstazy w moczu
99.	Elektrolity (Na⁺ ,K⁺ ,CL^- )
100.	Płytki krwi (manualne)

Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.

Formularz ofertowy musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania skutkować będzie odrzuceniem oferty.
Deklaruję bezpłatnie dostarczyć materiał do badań do Punktu poboru znajdującego się w Poradni Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Sosnowcu, przy ul. Staszica 44a: zestaw do pobierania krwi, probówki, pojemniki na badania oraz kody kreskowe identyfikujące materiał do badania.
Zobowiązuje się do bezpłatnego odbioru materiału do badań laboratoryjnych codziennie, od poniedziałku do piątku w godzinach:
1. pierwszy odbiór materiału nie wcześniej niż o godzinie 10³⁰
2. drugi odbiór materiału nie wcześniej niż o godzinie 14³⁰, własnym transportem, na swój koszt z w/w Punktu poboru.
Wyniki badań powinny być dostarczone do Poradni z materiału pobranego do godziny 10 ³⁰ w tym samym dniu maksymalnie do godziny 13 ⁰⁰ w formie elektronicznej na adres rejestracja@womp.info ,wyniki badań poszczególnych pacjentów mogą być wysłane w jednej wiadomości lub w innej zaakceptowanej formie elektronicznej.
Dostarczenie oryginałów wyników badań najpóźniej w kolejnym dniu roboczym po wykonaniu badania.
Przedmiotowe badania muszą być objęte systemem kontroli jakości.

Data …………….2014r.

……………….…………………..

( pieczęć i podpis )

FORMULARZ OFERTOWY zadanie nr 4
I. Dane o oferencie:

1.Pełna nazwa i adres: ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2.Numer wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

3.Oznaczenie organu dokonującego wpisu do rejestru:

………………………………………………………………………………………………

4.Regon: ……………………………….

5.NIP……………………………………

6.Telefon: ………………………………

7.Fax: ………………………………………………..

8.Nazwa banku i nr rachunku bankowego …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

II.W nawiązując do ogłoszenia o Konkursie oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w Szczegółowych Warunkach Konkursu w zakresie zadania nr 4 za następującą cenę :

Cennik badań dodatkowych w diagnostyce schorzeń otolaryngologicznych(ABR)

L.p.	wyszczególnienie świadczenia	cena jednostkowa brutto
1.	Badanie ABR- ocena progu słuchu
2.	Badanie ABR- różnicowanie lokalizacji uszkodzenia słuchu (latencja)

Ilość badań uzależniona jest od rzeczywistych potrzeb Zleceniodawcy.

Termin wykonania zleconych badań powinien być nie dłuższy niż 6 tygodni od daty ustalenia terminu badania.
^{Dni i godziny realizacji świadczeń zdrowotnych:}

Formularz ofertowy musi być wypełniony kompletnie. Pominięcie któregokolwiek badania w formularzu ofrtrowym skutkować będzie odrzuceniem oferty.

data…………………2014r.

………………………………

( pieczęć i podpis )

OŚWIADCZENIE OFERENTA

1. Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń medycznych w zakresie zadania nr …… oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o w/w konkursie ofert oraz ze szczegółowymi warunkami konkursu i nie wnosimy do nich zastrzeżeń.

2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od terminu składania ofert wskazanego w ogłoszeniu o konkursie.

3. Oświadczamy, że w razie wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych wg wzoru przedstawionego przez zamawiającego.

4. Przystępując do konkursu ofert na udzielanie świadczeń medycznych oświadczamy, że posiadamy ważną polisę OC w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia. W przypadku upływu terminu na jaki ona została zawarta, zobowiązuje się do jej przedłużenia oraz przedłożenia Zleceniodawcy.

5. Posiadam odpowiednie warunki lokalowe, wyposażenie w aparaturę medyczna, transport i środki łączności zapewniające realizację świadczeń medycznych objętych przedmiotem zamówienia.

6. Oświadczam, że dysponuję personelem o odpowiednich kwalifikacjach.

……………………………………………………………………

Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

: download -> Przetargi
Przetargi -> Projektu budowlano-wykonawczego
Przetargi -> Numer sprawy: 40/S/ZP/2015 Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
Przetargi -> Specyfikacja istotnych warunków zamówienia
Przetargi -> Formularz nr 3 – Specyfikacja wymaganych parametrów techniczno- użytkowych
Przetargi -> Szczecin, dnia 18. 05. 2015r. Zapytanie ofertowe
Przetargi -> I. nazwa oraz adres zamawiającego
Przetargi -> Formularz ofertowy I. Dane o oferencie
Przetargi -> Formularz ofertowy (wzór) I. Dane o oferencie
Przetargi -> Zpio nr 1 z 09. 07. 2013 Czy wyrażą Państwo zgodę na zaoferowanie w pozycji nr 34 – preparatu Adenosine w postaci fiolki, gdyż tylko taka postać preparatu jest dostępna na rynku? Odp.: Tak
Przetargi -> Na zestawy do dializy otrzewnowej. Pytanie 1

Pobieranie 192.95 Kb.