Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad Oddział w Łodzi Rejon w ul. Roosvelta 9 90-056 Łódź



Pobieranie 16.38 Kb.
Data02.05.2016
Rozmiar16.38 Kb.


………….., dnia………..


Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych
i Autostrad Oddział w Łodzi

Rejon w …………………
ul. Roosvelta 9

90-056 Łódź





WNIOSEK

Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót związanych z umieszczeniem w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.




  1. Nazwa jednostki wnioskującej .............................................................. działający z upoważnienia inwestora ................................................................................

(jeżeli wnioskodawca nie jest zarazem inwestorem) / nazwisko i imię, adres /


  1. Cel zajęcia pasa drogowego:

............................................................................................................................
............................................................................................................................


  1. Lokalizacja zgodnie z decyzją GDDKiA Oddział w Łodzi Nr …………. z dnia…………………….




  1. Powierzchnia zajętego pasa drogowego:

    1. chodników, poboczy, placów w ciągach dróg krajowych, ścieżek rowerowych, ciągów pieszych i pieszo jezdnych oraz pasów dzielących ............................ m2

    2. jezdni do 20% szerokości, opasek, zatok postojowych i autobusowych, torowisk oraz elementów drogi wymienionych w pkt 4a, jeżeli znajdują się w skrajni drogowej ............................................................................. m2

    3. jezdni powyżej 20% do 50% szerokości ................................................... m2

    4. jezdni powyżej 50% szerokości ............................................................... m2

    5. pozostałych elementów pasa drogowego .................................................. m2

  2. Planowany okres zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót:
    od ................. do .................

  3. Umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:



  1. w
    (sposób umieszczenia względem drogi)
    pasie drogowym poza obszarem zabudowanym................................................
    powierzchnia pasa drogowego drogi krajowej zajętego przez rzut poziomy umieszczanego urządzenia ............. m2

  2. w
    (sposób umieszczenia względem drogi)
    pasie drogowym w obszarze zabudowanym .................................................... powierzchnia pasa drogowego drogi krajowej zajętego przez rzut poziomy umieszczanego urządzenia ............. m2

  3. na obiekcje inżynierskim ……………………………………………………………………………………………… powierzchnia pasa drogowego drogi krajowej zajętego przez rzut poziomy umieszczanego urządzenia ............. m2

  1. Okres umieszczenia obiektu budowlanego:
    od ......................................... do ...................................

  2. Inwestor:

  1. nazwa jednostki:

  2. adres:

  3. telefon:

9. Wykonawca zakresu rzeczowego:

  1. nazwa jednostki:

  2. adres:

  3. telefon:

10. Wykonawca robót drogowych:

  1. nazwa jednostki:

  2. adres:

  3. telefon:

11. Osoba odpowiedzialna za teren budowy:

  1. imię i nazwisko:

  2. adres:

  3. telefon:

12. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu:

  1. imię i nazwisko:

  2. adres:

  3. telefon:

13. Do wniosku zgodnie z § 1 pkt 3,5,6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz.U. Nr 140, poz.1481) należy dołączyć następujące załączniki:


  1. Kopie decyzji GDDKiA Oddział z Łodzi oraz projekt budowlany będący do niej załącznikiem,

  2. Szczegółowy plan sytuacyjny zajmowanego odcinka drogi w skali 1: 1000 lub 1 : 500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,

  3. Pełnomocnictwo inwestora, (jeżeli wnioskodawca nie jest inwestorem), na które należy nakleić opłatę w znaczkach skarbowych w wysokości 15,00 zł,

  4. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej,

  5. Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, w przypadku etapowego prowadzenia robót,

  6. Projekt organizacji ruchu albo ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, (jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu),

  7. ……………………………………………………………………………………………………

……………….………………….…



Podpis wnioskodawcy



©absta.pl 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna