Generalnemu inspektorowi ochrony danych osobowych



Pobieranie 44.95 Kb.
Data29.04.2016
Rozmiar44.95 Kb.
ZGŁOSZENIE

POWOŁANIA ADMINISTRATORA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI DO REJESTRACJI

GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Data wpłynięcia zgłoszenia:      



(wypełnia Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych)*

Część A. Oznaczenie administratora danych

Nazwa administratora danych i adres jego siedziby albo nazwisko, imię i adres miejsca zamieszkania
administratora danych oraz nr REGON – jeżeli został nadany.




1. Administrator:

     



















2. REGON:

     













3. Adres:
















ulica:

     













nr domu:

     

nr lokalu:

     













kod pocztowy:

     













miejscowość:

     














Część B. Dane osobowe administratora bezpieczeństwa informacji i data jego powołania










1. Imię i nazwisko:

     













2. Numer PESEL lub, gdy ten numer nie został nadany, nazwa i seria/nr dokumentu stwierdzającego tożsamość:




PESEL:

     



















nazwa dokumentu tożsamości:

     

seria/nr dokumentu tożsamości:

     
















3. Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż wskazany w części A zgłoszenia:










ulica:

     













nr domu:

     

nr lokalu:

     
















kod pocztowy:

     
















miejscowość:

     



















4. Data powołania administratora bezpieczeństwa informacji:

     














Część C. Oświadczenie administratora danych o spełnieniu przez administratora bezpieczeństwa informacji warunków określonych w ustawie


Oświadczam, że administrator bezpieczeństwa informacji wskazany w części B zgłoszenia**:

 ma pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzysta z pełni praw publicznych,

 posiada odpowiednią wiedzę w zakresie ochrony danych osobowych,

 nie był karany za umyślne przestępstwo,

 podlega bezpośrednio kierownikowi jednostki organizacyjnej lub osobie fizycznej będącej
administratorem danych.

(data, podpis i pieczęć administratora danych)*



Objaśnienia:

* Pola nie należy wypełniać, jeżeli zgłoszenie doręczone jest za pomocą środków komunikacji elektronicznej.



** W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy zakreślić kwadrat literą „X”.

Pobieranie 44.95 Kb.





©absta.pl 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna