ZGŁOSZENIE
POWOŁANIA ADMINISTRATORA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI DO REJESTRACJI
GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Data wpłynięcia zgłoszenia:
(wypełnia Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych)*
Część A. Oznaczenie administratora danych
Nazwa administratora danych i adres jego siedziby albo nazwisko, imię i adres miejsca zamieszkania
administratora danych oraz nr REGON – jeżeli został nadany.
|
|
1. Administrator:
|
|
|
|
|
|
|
|
2. REGON:
|
|
|
|
|
|
3. Adres:
|
|
|
|
|
|
ulica:
|
|
|
|
|
|
nr domu:
|
|
nr lokalu:
|
|
|
|
|
|
kod pocztowy:
|
|
|
|
|
|
miejscowość:
|
|
|
|
|
|
Część B. Dane osobowe administratora bezpieczeństwa informacji i data jego powołania
|
|
|
1. Imię i nazwisko:
|
|
|
|
|
|
2. Numer PESEL lub, gdy ten numer nie został nadany, nazwa i seria/nr dokumentu stwierdzającego tożsamość:
|
|
PESEL:
|
|
|
|
|
|
|
|
nazwa dokumentu tożsamości:
|
|
seria/nr dokumentu tożsamości:
|
|
|
|
|
|
|
3. Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż wskazany w części A zgłoszenia:
|
|
|
|
ulica:
|
|
|
|
|
|
nr domu:
|
|
nr lokalu:
|
|
|
|
|
|
|
kod pocztowy:
|
|
|
|
|
|
|
miejscowość:
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Data powołania administratora bezpieczeństwa informacji:
|
|
|
|
|
|
Część C. Oświadczenie administratora danych o spełnieniu przez administratora bezpieczeństwa informacji warunków określonych w ustawie
Oświadczam, że administrator bezpieczeństwa informacji wskazany w części B zgłoszenia**:
|
ma pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzysta z pełni praw publicznych,
|
posiada odpowiednią wiedzę w zakresie ochrony danych osobowych,
|
nie był karany za umyślne przestępstwo,
|
podlega bezpośrednio kierownikowi jednostki organizacyjnej lub osobie fizycznej będącej
administratorem danych.
|
(data, podpis i pieczęć administratora danych)*
Objaśnienia:
* Pola nie należy wypełniać, jeżeli zgłoszenie doręczone jest za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
** W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy zakreślić kwadrat literą „X”.
|