Generalnemu inspektorowi ochrony danych osobowych

Data	29.04.2016
Rozmiar	44.95 Kb.

ZGŁOSZENIE

POWOŁANIA ADMINISTRATORA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI DO REJESTRACJI

GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Data wpłynięcia zgłoszenia:

(wypełnia Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych)*

Część A. Oznaczenie administratora danych

Nazwa administratora danych i adres jego siedziby albo nazwisko, imię i adres miejsca zamieszkania administratora danych oraz nr REGON – jeżeli został nadany.

1. Administrator:


2. REGON:

3. Adres:

ulica:

nr domu:		nr lokalu:

kod pocztowy:

miejscowość:

Część B. Dane osobowe administratora bezpieczeństwa informacji i data jego powołania

1. Imię i nazwisko:

2. Numer PESEL lub, gdy ten numer nie został nadany, nazwa i seria/nr dokumentu stwierdzającego tożsamość:

PESEL:

nazwa dokumentu tożsamości:

seria/nr dokumentu tożsamości:

3. Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż wskazany w części A zgłoszenia:

ulica:

nr domu:

nr lokalu:

kod pocztowy:

miejscowość:

4. Data powołania administratora bezpieczeństwa informacji:

Część C. Oświadczenie administratora danych o spełnieniu przez administratora bezpieczeństwa informacji warunków określonych w ustawie

Oświadczam, że administrator bezpieczeństwa informacji wskazany w części B zgłoszenia**:

ma pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzysta z pełni praw publicznych,

posiada odpowiednią wiedzę w zakresie ochrony danych osobowych,

podlega bezpośrednio kierownikowi jednostki organizacyjnej lub osobie fizycznej będącej
administratorem danych.

(data, podpis i pieczęć administratora danych)*

Objaśnienia:

* Pola nie należy wypełniać, jeżeli zgłoszenie doręczone jest za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

** W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy zakreślić kwadrat literą „X”.